Fick ingen introduktion
Sjuksköterskan fick själv sätta sig in i arbete och rutiner på sin nya arbetsplats. Då en boendes blodsockervärde visade sig vara mycket lågt fick hon inte tag i den jourhavande läkaren.
Den 80-åriga kvinnan hade varit på sjukhus några dagar för att opereras för en höftfraktur. Hon led bland annat av diabetes mellitus och demens och bodde på ett sjukhem. Några dagar efter hemkomsten visade hennes blodglukosvärden 12–24 mmol/l .
Kvinnan – som var ordinerad 4 enheter insulin vid värden över 15 mmol/l – ordinerades då Glibenklamid 3,5 mg två gånger dagligen och på kvällen var värdet 7,7 mmol/l. Fortsatta glukoskontroller ordinerades men utfördes aldrig.
På eftermiddagen den fjärde dagen var kvinnan mycket trött och reagerade inte på tilltal. Den sjuksköterska som tillkallades konstaterade att blodglukosvärdet var 1,6 mmol/l. Hon lyckades inte få kontakt med vare sig jourhavande läkare eller det så kallade mobila teamet men till slut faxade hon teamet och bad om hjälp.
Patienten fördes med ambulans till sjukhus där kvinnans blodglukosvärden växlade mellan 6 och 15 mmol/l. Kvinnan avled efter tio dagar på sjukhuset.
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden och begärde att hon skulle föreskrivas prövotid för att hon inte såg till att patienten fick adekvat vård. Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon var medveten om att hon hade gjort en allvarlig felbedömning, men att påföljden varning borde räcka. Sjuksköterskan skrev att prövotid är en skyddsåtgärd som hon inte anser att det finns behov av i hennes fall.
Veckan efter händelsen blev hon avskedad och arbetar nu på annat håll. Aldrig mer kommer hon att acceptera liknande förutsättningar, skrev hon.
Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan började arbeta på sjukhemmet efter en mammaledighet. Hon skulle få två dagars introduktion men det blev aldrig av eftersom bara en sjuksköterska till var i tjänst. Inte ens information om sjukhemmets skriftliga rutiner eller kontaktuppgifter till jourhavande läkare fick hon.
Den aktuella dagen hade sjuksköterskan haft två lediga dagar efter att ha arbetat i två dagar på den nya arbetsplatsen. Den kollega som hon skulle arbeta med var sjuk. Därför fick hon arbeta ensam från klockan sju på morgonen till halv sju på kvällen utan pauser. Sjukhemmet hade 46 boende på fem avdelningar.
Enligt nämnden ska de omständigheterna tas med i bedömningen. Ordinationen av Glibenklamid, att inga blodglukoskontroller hade gjorts på flera dagar, och att det inte fanns någon generell ordination för att ge glukos, har också starkt bidragit till det inträffade, skriver nämnden.
Sjuksköterskan har inte varit oskicklig eller olämplig på det sätt som avses i bestämmelserna om prövotid, skriver nämnden. Hennes fel anses inte heller så allvarligt att en varning skulle komma i fråga (hsan 2008/3768:a4).