Gav antibiotikan till sänggrannen
Salen var full av anhöriga och patienter som sjuksköterskan inte hade träffat tidigare. Ljudnivån var hög och situationen smått kaotisk när hon skulle ge läkemedlet.
En 83-årig kvinna var inlagd för värk i benet på en avdelning där vinterkräksjukan hade åstadkommit många sjukskrivningar bland personalen. Avdelningen hade till och med varit stängd en tid på grund av magsjukan.
Då man åter öppnade skrevs många patienter in, flera av dem svårt sjuka med multidiagnoser, och personalen fick ofta byta pass och ansvarspatienter. På eftermiddagen ringde många anhöriga till nyinlagda patienter och flera av kommunens biståndshandläggare. När det sedan var dags för medicinutdelning befann sig åtta anhöriga inne hos de fyra patienterna på en av salarna.
Det var mycket prat och ljudnivån var ganska hög eftersom ett par av patienterna hade nedsatt hörsel. Sjuksköterskan förklarade för en av patienterna att hon skulle sätta en perifer infartkanyl för att kunna ge henne antibiotika.
När patienten frågade varför svarade sjuksköterskan att det var mot infektioner. Hon förvissade sig om att 83-åringen inte var allergisk mot antibiotika. Kvinnan fick därefter antibiotikan och en tablett mot sina smärtor i ben och fot.
Sjuksköterskan gick sedan vidare till den jämnåriga patienten i sängen bredvid och upptäckte då att det var hon som skulle ha haft antibiotikan. Samtidigt kom 83-åringens dotter på besök och hon förstod vad som hade hänt. Till henne sa sjuksköterskan att hon skulle kontakta jouren och sedan gå in till patienten och berätta. Efter att ha gjort en journalanteckning och uträttat en del annat pappersarbete kom sjuksköterskan tillbaka till patienten 40 minuter senare och berättade för henne vad som skett.
Patienten anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden som konstaterar att sjuksköterskan inte kontrollerade patientens identitet och glömde att göra kontroller innan hon satte den perifera venkatetern.
Nämnden gav sjuksköterskan en varning. Ordföranden påpekade att kvinnan inte hade kommit till skada och ansåg att sjuksköterskans arbetssituation var sådan att hon borde slippa påföljd och två av ledamöterna ansåg att påföljden borde stanna vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2006/1254:b4).
KOMMENTAR:
Cheferna har också ett ansvar
– Det tycks ha varit rörigt på avdelningen och det känns som en väldigt stressig arbetsmiljö. Jag tror tyvärr att det är vanligt på vissa håll inom äldreomsorgen. När arbetsmiljön är stressig så påverkar det naturligtvis kvaliteten på arbetet och det är lätt att göra fel, säger Margareta Åkerstedt, ordförande för riksföreningen Sjuksköterskan inom äldrevård.
– Varför har varken verksamhetschefen eller masen yttrat sig i ärendet? Generellt för sjukvården gäller att vi har ett eget ansvar för vad vi gör. Men verksamhetschef och enhetschef har ett ledningsansvar för de anställdas arbetsmiljö.
– Hur tog ledningen hand om det här och vad gjorde de med hennes avvikelserapport?
HSAN bad Socialstyrelsen bedöma om den arbetssituation som sjuksköterskan beskrev kan innebära en ursäktlig omständighet och om det faktum att patienten inte kom till skada bör betyda något för bedömningen.
– Men nämnden fick inget svar. Det tycker jag är märkligt. Socialstyrelsen vill ju att vi ska anmäla mer och har klart uttalat att man inte ska söka syndabockar.