Här ges inga opioider utan en strikt plan
På Eda vårdcentral i Värmland ?hade många fått opioidpreparat i upp till 20 år. ?När krafttag togs mot den tunga arbetsmiljön ?sänktes förskrivningen med 80 procent.?
För knappt fyra år sedan var Eda vårdcentral inne i en djup kris. Den ständiga bristen på läkare och en karusell med hyrpersonal slet hårt på personalen. Sjuksköterskorna fick ta extrapass, avbryta sina semestrar i förtid och göra bedömningar de saknade kompetens för, som att titta på hudförändringar. ?
I början av 2014 inleddes ett omfattande arbete för att förbättra arbetsmiljön. Det ledde till en jämnare arbetsbelastning och sjuksköterskorna fick mer tid till möten med patienterna och till sina egna mottagningar.?
I början fanns ingen uttalad plan för att ta itu med vårdcentralens omfattande opioidförskrivning, som under lång tid hade varit bland landets högsta räknat per tusen invånare.
??— Mitt fokus var att förbättra arbetsmiljön. Men när varje personalgrupp fick beskriva sina mest akuta problem var det tydligt att mycket energi gick åt till patienter som stod på en kontinuerlig förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Det var personer som ofta var utåtagerande och ihärdiga vid receptförskrivning, telefonrådgivning och besök på vårdcentalen, säger enhetschefen Janne Jansson.??
Läkaren Klaus Stein och distriktssköterskan Helene Magnusson fick i uppdrag att kartlägga opioidanvändningen och ta fram ett nedtrappningsprogram.?
De identifierade 94 patienter som hade en överkonsumtion och där förskrivningen varken stämde överens med riktlinjer eller forskning. De flesta hade behandlats med Citodon och Tramadol för långvarig generell smärta, som fibromyalgi eller ryggvärk. ?
Patienterna hade i genomsnitt använt opio?ider i tio års tid, i vissa fall upp till 20 år, med en medeldos på 37,2 milligram morfinekvivalenter per dag. Det är vad patienter som genomgått en operation får som mest per dygn.
?— I flera fall hade förskrivingen börjat någon annanstans i vården och sen förnyats av slentrian här på Eda vårdcentral, utan en ordentligt utredd diagnos eller framtidsplan. Nästan alla hade ett beroende som orsakats av vården. Det är hemskt, det är en felbehandling med risk för allvarliga konsekvenser för den psykiska- och fysiska hälsan, säger Klaus Stein. ??
Patienterna bjöds in till ett första samtal med läkare och sjuksköterska, för att därefter kunna ta ställning till om de ville delta i ett nedtrappningsprogram. Vid dessa samtal användes aldrig ordet beroende. I stället resonerade Klaus Stein och Helene Magnusson med patienten om de mångåriga besvären och att tabletter kanske inte var lösningen.?
— Patienterna fick möjlighet att ställa frågor, vilket var väldigt uppskattat. Många hade fått recept på löpande band utan någon ytterligare kontakt med vården. Äntligen är det någon som lyssnar, var det flera som uttryckte, säger Helene Magnusson. ?
Samtalen ledde till att 60 personer tackade ja till en kontrollerad nedtrappning, där dygnsförbrukningen successivt minskades under sex veckor. Samtliga nådde målet och är i dag helt opioidfria. ?
Samtidigt tackade de allra flesta nej till de stödjande insatser som vårdcentralen erbjöd, däribland fysioterapi och samtal med kurator.
?— Det var lite förvånande. Men när vi berättade om riskerna med opioider nöjde sig de allra flesta med endast nedtrappning och kontinuerlig kontakt med oss sjuksköterskor. De kände sig tillräckligt motiverade, säger Helene Magnusson.??
Även de 34 patienter som ställt sig utanför erbjudandet fick någon form av nedtrappning eller förändrad vårdplan, allt för att följa beprövad erfarenhet och forskning på området. ?
- 15 avslutades med kontrollerad opioidförskrivning då ingen annan behandling bedömdes ha effekt.?
- 8 remitterades till andra vårdenheter, som Smärtcentrum vid svår smärtproblematik eller Beroendecentrum vid svår psykiatrisk samsjuklighet. ?
- 11 listade om sig, huvudsakligen för att de ansåg sig orättvist behandlade.?
Under nedtrappningsprojektet, som pågick mellan mars 2015 och oktober 2016, minskade användningen av opioider vid Eda vårdcentral med 78,5 procent och ligger i dag långt under riksgenomsnittet. En starkt bidragande orsak ?är förändrade rutiner som gör att grundförskrivningen fungerar bra och inga fler nedtrappningar behövs. ?
Bland annat tar vårdcentralen inte längre emot patienter från andra vårdgivare om det inte gjorts en ordentlig nedtrappningsplan. Det är en riktlinje som Läkemedelsverket har men som på många håll fungerar dåligt i praktiken. ??
Innan en opioid förskrivs vid Eda vårdcentral ska det göras en ordentlig smärtanalys, det ska finnas en plan för hur länge behandlingen ska pågå och när den ska trappas ner. Om behandlingen inte fungerar kan det bli aktuellt med fysioterapi eller remiss till smärtspecialist.
?Alla förfrågningar om receptförnyelse måste i dag gå via telefonrådgivning med sjuksköterska. De ser i dokumentationen om patienten behöver en ny utredning. Om det är en patient som ska ha en stadig dos smärtlindring står datumet för nästa aktuella förnyelse. Då bokas en tid i vårdcentralens så kallade receptmodul, en särskilt avsatt tid som läkare har för förskrivningsarbete.
?— Patienterna vet precis vad som gäller och vi kan jobba mer med att motivera och stödja samtidigt som vi ser mindre av de bieffekter som vi behövde hantera hos långvariga opioidanvändare. Det har förbättrat vår arbetsmiljö avsevärt, förut var telefonrådgivningen väldigt jobbig. Dessutom har vi fått mer tid till andra patienter, säger Helene Magnusson.