»Många mår dåligt när något går snett«

Att göra händelseanalyser är ett led i att lära sig när något har gått snett. Ett viktigt jobb — men inte alltid så populärt.

3 oktober 2008

Det tar på krafterna att arbeta med händelseanalyser på sin arbetsplats. Sjuksköterskan Elsa Skjöldebrand säger att det nog är ganska lagom att arbeta i tre år med det, så som hon och läkaren Anders Fagerlund på Akademiska sjukhuset i Uppsala har gjort.

– Man kan säga att vi blir ifrågasatta, även om vi också har stöd av många. Framför allt sjukhusledning och verksamhetschefer ser att det vi gör är viktigt, men visst kan det var känsligt för någon, säger Anders Fagerlund.

Det är den attityden som föder en vilja att hålla det som har skett ifrån sig och som blir ett hinder mot att lära sig av misstagen. Det här är känsligt, inte bara för att det handlar om skuld, utan också för att det kan sätta fingret på saker som bör förändras, något som det kan finnas ett visst motstånd emot.

Men tanken med händelseanalyser är just att komma ifrån utpekandet av individer och i stället se till vad man kan lära sig av händelsen för att göra vården säkrare. När en lex Maria-anmälan har gjorts intervjuar Elsa Skjöldebrand och Anders Fagerlund de berörda: personal, patient och anhöriga. De brukar också ordna en träff så att personalen får möjlighet att be patient och anhöriga om ursäkt. Det är ofta inte själva felbehandlingen utan att patient och anhöriga varken har fått någon förklaring eller ursäkt som leder till att de gör en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Anders Fagerlund beskriver dem som traumatiserade.

Nästa steg i händelseanalysen är att se vad som kan förändras för att händelsen inte ska inträffa igen. Intervjuerna sammanställs och ligger till grund för ett rapporterings- och åtgärdsmöte. Till det kallas all inblandad personal, verksamhetschef och avdelningschef. Att de beslutade åtgärderna sedan verkligen genomförs är verksamhetschefens ansvar. Efter ett par månader gör chefläkaren en uppföljning.

Redigt och klart, men det gäller att personalen vågar erkänna när den har gjort fel, annars kan man inte dra lärdom av det.

Just kulturen inom sjukvården är något av det svåraste de har att kämpa emot, anser Anders Fagerlund och Elsa Skjöldebrand. När flera hundra ur personalen på Akademiska sjukhuset fick ta del av en patientberättelse – en kvinna fick felaktigt diagnosen tbc – reagerade en del med: »Klart man kan missa diagnoser.« Det förvånade Anders Fagerlund. Kvinnan som ställde upp och berättade hade tvingats vara sjukskriven under lång tid, opererats i onödan men varken fått en förklaring eller en ursäkt. Hon fick bara via telefon veta att hon var frisk och hade haft harpest.

Var det en krass människosyn som låg bakom personalens reaktion? Anders Fagerlund tror mer på att rädslan för att bli anmäld och prickad föder ett slags igelkottsattityd.

Elsa Skjöldebrand känner inte riktigt igen den »igelkottsattityden« bland sjuksköterskorna. Sjuksköterskor är inte lika prestigefyllda som läkare, säger hon.

Benägenheten att inte vilja erkänna eller diskutera fel som begås är inte bara traumatiserande för den enskilda patienten. Det är dessutom kontraproduktivt. ?En läkare eller en sjuksköterska som begår ett allvarligt misstag bär ofta med sig händelsen i flera år om de, utan att bearbeta den, bara försöker glömma och gå vidare.

– Preskriptionstiden på HSAN är två år och jag möter kolleger som mår dåligt över det som har hänt under hela den tiden, säger hon.

När Anders Fagerlund började arbeta med händelseanalyser sa han till läkare och sjuksköterskor som har gjort fel att de har rätt att gå till Länshälsan och bearbeta händelsen. I dag har han skärpt uppmaningen och säger att de bör gå dit.

Mer om ämnet

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida