Veta sin plats – eller ta makten att förändra

I bästa fall blir det bara tjafs om odiskade kaffekoppar. I värsta fall leder det till att patienter skadas eller till och med dör. Det handlar om något som är lika urgammalt som starkt — vårdens hierarkier.

29 oktober 2009

Tidigare i höstas ställdes följande fråga på en utbildningsdag för Vårdförbundets förtroendevalda i Västman­land: »Hur många har stött på re­virstrider som går ut över patient­säkerheten?« Alla händer åkte upp i luften, över 70 stycken.?

– Man vågar sällan ta strid mot läkarna. Det är som att man krymper i sin yrkesroll, säger Ewa Ericson, sjuksköterska på onkologkliniken vid Centrallasarettet i Västerås som var en av dem som räckte upp handen.?Hon ger ett exempel på hur det kan gå ut över patienterna. På hur det skapar etisk stress hos sjuksköterskorna att tvingas dagtinga med sitt samvete och lämna en svårt cancersjuk kvinna att dö i ett dagrum. Kvinnan hade ringt sjukhuset på en måndag eftersom hon inte orkade vara hemma längre, hon ville till hospice. Men det var fullt på hospice, så hon fick träffa en läkare på sjukhuset tre dagar senare. Läkaren beslutade att hon skulle läggas in men då utbröt en strid mellan olika kliniker om vart kvinnan skulle ligga och ansvarig läkare, som var mycket stressad, tog ut sin frustration på personalen. Under tiden blev kvinnan bara sämre och sämre och det slutade med att hon hamnade i ett dagrum där hon dog ett dygn senare.?

– Hon behövde lugn och ro och ett värdigt slut. Det är otroligt omänskligt att hantera en människa så, säger Ewa Ericson.?

Själv gjorde hon sitt bästa för att säga ifrån, men i slutänden är det läkaren som bestämmer, konstaterar hon. Men Ewa Ericson betonar det egna ansvaret som sjuksköterska, ingen tjänar på att man gör sig till ett offer. ?

– Vi har ett eget ansvar, det är lätt att glömma bort det. Just när man behöver skriva en avvikelserapport orkar man inte. Ett fel som vi i sjuksköterskekåren gör är att vi inte värderar oss själva, säger hon.?

Det kan till exempel yttra sig genom att man blir tyst och lydig, allt för att inte patienten ska komma i kläm. Ewa Ericson tycker också att sjukskötersk­or som blir chefer tycks lämna sin gamla yrkesroll.?

– Många byter fackförbund till Ledarna. Det skulle aldrig en läkare göra.?

Flera forskare har tittat på hur patienterna drabbas av slitningar inom och mellan yrkesgrupper i vården. Sabrina Thelanders avhandling handlar om säkerheten i hjärtintensivvården där ett misstag kan vara skillnaden mellan liv och död. Hon såg att hierarkierna kan bli ett hinder mot att gripa in när något håller på att gå snett. Det är näm­ligen bara ok­ej att säga till dem som är jäm­bör­diga eller underord­nade­­ och närmast tabu att ifråga­sätta en över­ordnad. Som sjuksköterska går man exempelvis hellre som katten kring het gröt, ger små antydningar eller täcker upp själv. Bara när det är uppenbar fara för patienten bryts de oskrivna reglerna. Och ibland inte ens då.?

– Det handlar inte om att fly sitt ansvar, makthierarkierna är så sega och starka att de underordnade inte vågar agera på något annat sätt, säger Sabrina Thelander. ?

Strategierna är också ett sätt att upprätthålla känslan av trygghet och säkerhet inför patienterna, men i själva verket kan de vara riskfyllda för alla inblandade.

En granskning som Vårdfacket har gjort av de senaste årens ansvarsfall visar att det inte är ovanligt att dålig kommunikation, och i förlängningen starka hierarkier, ger brister i vården. Till exempel ansåg Socialstyrelsen att det var en bidragande orsak när en 32-årig kvinna dog efter att ha förlösts med kejsarsnitt. Det var ett komplicerat ingrepp på grund av sammanväxningar och kvinnan hade mycket ont efteråt och blev gradvis sämre. Men de båda barnmorskor som bedömde att en läkare borde undersöka henne såg inte till att det blev gjort. Däremot noterade de sina iakttagelser i journalen. Kvinnan fick föras till intensiven, där hon avled under natten. ?

Socialstyrelsen pekade på en rad brister i vårdrutiner och i kommunikationen mellan barnmorskor och läkare. Ansvarsnämnden konstaterade att handläggningen av förlossningen var passiv, men gav ingen påföljd. ??

Den brittiske forskaren Michael West, chef för Aston Business School i Birmingham, menar att många som tror att de arbetar i team, i själva verket ingår i pseudoteam. Det är dåliga team som saknar tydliga, gemensamma mål och en kultur där man lär av varandra. Enligt honom skulle patientdödligheten minska radikalt om fler började arbeta i riktiga, välfungerande team och det gäller även i Sverige. ?

– Riktiga team förebygger patientdödligheten. Det finns ett klart samband, säger Michael West.?

Han har studerat hur välfungerande respektive dåliga team i Storbritannien påverkar både personalen och patienterna. Enligt Michael West utmärks välfungerande team framför allt av fyra saker:??

  • De har tydliga och gemensamma mål.?
  • ?Medlemmarna måste arbeta nära tillsammans för att nå målen.??
  • Gruppen träffas regelbundet för att utvärdera sitt arbete.??
  • Gruppen har färre medlemmar än 16.?

Det visade sig att misstag och händelser som var nära att sluta illa var betydligt vanligare bland dem som jobbade i pseudoteam.?

– Starka hierarkier försämrar beslutsfattandet och effektiviteten, säger Michael West.??

Medicinalrådet Michael Soop på Socialstyrelsen håller med om att det är ett betydande problem att vårdpersonal inte vågar säga ifrån. Även om han inte kan peka ut något enskilt fall där patienter har dött, anser han att för starka hierarkier är farliga.?

– Vi har ärenden där det inte är någon tvekan om att hierarkierna indirekt ligger bakom, att personalen inte har kontakt med varandra, säger han.?

Han ser också att det är en del av kulturen att man vill vara duktig, kunnig och klara sig själv. ?

– Men patientsäkerheten måste gå före alla andra hänsynstaganden, säger Michael Soop.??

Varför är det så svårt att rucka på starka hierarkier? Enligt Rolf Gustafsson, professor i sociologi vid Mälardalens högskola, är huvudförklaringen att vi föds in i detta, ibland utan att ens se det. Tidigt lär vi oss att acceptera samhällets normer och att det är normalt att underkasta sig övermakten. På arbetsplatserna lär man sig att »så fungerar det här« och ingen har tid eller kraft att hitta på ett helt nytt system – patienterna är ju sjuka och måste få hjälp!

Det finns också starka psykologiska skäl som rädsla att bli utstött ur gruppen. Just för att det sällan ligger några rationella skäl bakom, blir det väldigt svårt att förändra. ?

– Men anpassningen till normer är inte total, det finns sprickor och ifrågasättande. Annars skulle utvecklingen upphöra, säger Rolf Gustafsson.

Alexandra Snellman, doktor i socialpsykologi vid Uppsala universitet, menar att man ständigt förhandlar med sig själv. »Jag är åtminstone inte längst ned« eller »jag är inte lika konstig som de högst upp«. Det kan också vara bekvämt att veta att någon annan tar ansvaret. Dessutom är hierarkierna en självuppfyllande profetia, även den som från början är kritisk förvandlas när han eller hon börjar klättra. ?

– Man får en helt annan självkänsla och börjar göra allt för att försvara den positionen, säger hon.?Plötsligt har man vant sig vid status och service och glider in i det som forskarna kallar ett hierarkibevarande beteende genom att sprida föreställningen om att »det är så här vi måste göra«.

Mer om ämnet

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida