Vården missade gomspalt

Såväl barnmorskan som två läkare på bb i Skellefteå missade att den nyfödda flickan hade en gomspalt. Nu har rutinerna ändrats.

När mamman två dagar efter förlossningen åkte hem med sin nyfödda dotter hade hon fått beskedet att flickan mådde bra och att inga fel på henne hade hittats. Men något var galet med amningen, det tog två timmar att mata flickan.

Vid de två första besöken på barnavårdscentralerna noterades att hon vid varje tillfälle hade tappat i vikt. Mamman kontaktade vid ett flertal gånger amningsmottagningen på bb där hon fick olika råd av dem hon pratade med.

Först på sexveckorskontrollen på barnavårdscentralen upptäckte en läkare vad som var fel, flickan hade en gomspalt i mjuka gommen.

– Hade vi fått veta detta vid födseln hade hon inte gått ner i vikt och vi hade kunnat få en bättre start tillsammans, skriver mamman i ett klagomål som hon skickat till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Myndigheten har utrett vad som gått fel och konstaterar att både den ansvariga barnmorskan på förlossningen samt två läkare som oberoende av varandra kontrollerade flickan efter födseln av någon anledning missade att hon hade fötts med en gomspalt. Av journalanteckningarna framgår tydligt att barnmorskan undersökt gommen. Hon har även kryssat i rutan för undersökning av gomspalt.

För att öka medvetenheten om olika bakomliggande orsaker till amningsproblem har händelsen diskuterats på kvinnoklinikens yrkesträffar. Rutinerna har också ändrat så att en barnläkare alltid ska inspektera barnets mun visuellt med spatel och ficklampa. I det aktuella fallet hade man bara känt på gommen med hjälp av händerna.

Diarienummer hos ivo: 8.2-13515/2016-9.