”Dagens metoder är ofta för fyrkantiga”

Vårdfokus artiklar om alternativmedicin väckte debatt. Därför frågade vi forskare, främst inom omvårdnad: Behöver nya metoder utvecklas? Och bör evidensbegreppet utvidgas?

1 december 2010

I förra numret av Vårdfokus intervjuades professor Martin Ingvar som granskar alternativa och komplementära metoder enligt strikt vetenskaplig metodik. Men en reaktion från läsarna var att artiklarna hade en för medicinsk synvinkel, fler synsätt efterlystes. ??

Professor Inger Ekman tycker att dagens metoder i patientnära forskning som bygger på en naturvetenskaplig tradition ofta är för fyrkantiga. Hon efterlyser en utveckling av metoderna i den kliniska forskningen där den enskilde patientens upplevelse av en behandling också kan fångas på gruppnivå. ?

— Kvalitativa metoder ger ofta en god bild av hur ett fenomen upplevs men behandlingar som rubriceras som alternativmedicin bör alltid också utvärderas med en jämförbar kontrollgrupp.?

Dessa nya forskningsmetoder skulle kunna kombineras med de traditionella, men då uppstår frågan hur resultaten dem sinsemellan ska viktas och värderas. Och den har inget enkelt svar.?

På Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet, där Inger Ekman är föreståndare, arbetar man ofta med kvalitativa metoder. Men sådana studier resulterar i en beskrivning som vetenskapssamhället inte godkänner som bevis. ?

— Utifrån en sådan studie kan man inte säga att något alltid förhåller sig på ett visst sätt. Men väldigt ofta stämmer det. Om det ska betraktas som evidens är en fråga som har stötts och blötts, säger hon.?

Bland omvårdnadsforskare finns därför en diskussion om huruvida begreppet evidens behöver vidgas. Alla frågeställningar kanske inte passar för randomiserade, kontrollerade studier. ?

— Då måste man gå djupt in i vetenskapsteorin och fundera över vilket fenomen det är jag studerar och vad som kan vara evidens i det. Men det är i sin tur ingen fråga som går att besvara kort, säger professor Astrid Norberg.??

Professor Ingalill Rahm Hallberg anser inte att man kan forska på vad som helst.?

— I den etiska prövningen finns bland annat krav på att forskningen ska vara relevant, tillföra ny kunskap, inte skada patienten, ha forsknings­bara frågeställningar och en design som svarar på frågorna. Det måste också vara uppenbart att det finns en hypotetisk nytta, säger professor Ingalill Rahm Hallberg. ?

Som ordförande i Skånes etiska råd får hon sådana frågor på sitt bord.?

— Gammal folktro tror jag exempelvis att de flesta etikprövningsnämnder skulle avfärda. ?

Dessutom får studien inte ha någon monitor med egna intressen i utfallet. ?

— Det måste finnas en tydlig gränslinje mellan ideologin och den forskning man sätter upp.?

Samtidigt poängterar Ingalill Rahm Hallberg att det finns gråzoner som man behöver ta ställning till. Exempelvis borde placeboeffektens betydelse undersökas närmare.?

— Vi har avfärdat alldeles för mycket av effekter med att det bara är placebo. Uppenbarligen finns det något i det som vi ännu inte förstår. ??

Docent Elisabet Stener Victorin har specialstuderat akupunktur och tycker att det är ett bra exempel på risken att barnet slängs ut med badvattnet om man avgränsar sig för starkt i synen på vad som har effekt. I akupunkturstudier används ofta en ­låtsasnål som visserligen inte penetrerar men ändå ger en viss stimuli av huden. Alltså är den inte helt overksam. ?

— Trots det blir slutsatsen ofta att akupunktur inte är bättre än placebo­nålen trots att båda grupperna för­bättrats jämfört med en grupp som fått standardbehandling, säger hon.?

Akupunktur är ett exempel på där tolkningen av resultaten blir komplex eftersom effekten består av flera komponenter, från förväntningar till nålplacering. ?

Måste man då förstå hur allt fungerar, räcker det inte om patienterna är nöjda?

— Nej, inte om det finansieras av skattemedel. Det räcker inte att forskning har visat att en metod är effektiv, behandlingen ska även ställas mot befintliga metoder och dessutom vara kostnadseffektiv. Annars får patienten själv leta upp en behandlare och betala, säger Ingalill Rahm Hallberg.?

Astrid Norberg menar dessutom att även en placebo­behandling kan innebära risker på sikt om patienten som känner sig bättre låter bli att gå till doktorn för att upptäcka en underliggande sjukdom. ?

— Det är så klart inte farligt i sig med harmlösa behandlingar där patienten mår bra av att någon är vänlig mot honom. Däremot är det ett problem om behandlaren säljer på honom något utan att ha försäkrat sig om att det inte finns risker, säger Astrid Norberg.?

Hon betonar att det som den offentliga vården ägnar sig åt måste vara försvarbart även ur ett ekonomiskt perspektiv. Vården är slimmad och tvingas prioritera. Varje beslut ställs mot vad pengarna kunde ha använts till i stället och även om en minoritet av patienterna i en studie upplever att något hjälper kanske det inte räcker.?

— Oavsett vad man själv tror på är den diskussionen inte konstigare än den om skönhetsoperationer eller konstgjord befruktning. Ska verkligen det allmänna betala? säger hon.??

Ofta hamnar debatten om medicin kontra omvårdnad i varsin skytte-grav där läkarna anklagas för att vara enögda och bara fokusera på att bota, och omvårdnadsforskarna påstås ägna sig åt flum.?

Ingalill Rahm Hallberg tycker att detta är myter.?

— De flesta läkare sysslar också med att lindra. Att de skulle sakna helhetsperspektiv är dösnack. Tyvärr lever ibland omvårdnadsforskningen på att polarisera sig mot medicinen men det är ett lågvattenmärke att bygga sitt eget rättfärdigande på att ”vi tänker på helheten, de andra är inte lika kloka”. ?

— Vi måste också ta reda på vad som faktiskt äger rum i vården. Finns det till exempel fog för att säga att vård och behandling i dag inte skulle vara personcentrerad???

Alla våra intervjupersoner är överens om att man som forskare måste använda etablerade metoder för att betraktas som seriös. Vården får inte heller vara en experimentverkstad — det som ska införas måste först vara ordentligt beforskat även om det inte ger det slutgiltiga svaret. Astrid Norberg tog sin sjuksköterskeexamen 1964 och har sett hur den ena sanningen har ersatts av den andra. Förr skulle till exempel sängens huvudände sänkas hos döende patienter vars blodtryck sjönk.?

— I dag vet vi att det är vansinnigt. Man ska alltid använda bästa tillgängliga kunskap, men samtidigt komma ihåg att det är sällan den sista kunskapen.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida