Förebygga ohälsa. Nya riktlinjer utmaning för vården

Förväntningarna är stora men kan skutan vändas med nya nationella riktlinjer? Då måste kortsiktigt ekonomiskt tänkande och motstånd från personalen övervinnas.

Patienterna kommer att få fler frågor om tobak, alkohol, matvanor och fysisk aktivitet. Och de ska erbjudas hjälp för att ändra dåliga levnadsvanor. Olika former av rådgivning i kombination med fysisk aktivitet på recept, stegräknare, nikotinläkemedel och andra metoder som har vetenskaplig evidens är det som ska användas.

I bästa fall blir Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ett verktyg för att på allvar påverka patienternas levnadsvanor. I sämsta fall stupar de på landstingens dåliga ekonomi eller personalens motstånd.

De allra flesta anställda inom vården vill arbeta mer sjukdomsförebyggande. Vårdförbundet har drivit frågan i många år och ser mycket positivt på de nya nationella riktlinjerna.

En avhandling från Umeå universitet visar också att det finns ett starkt stöd för att styra vården mot en mer hälsofrämjande inriktning. Personalen vill — men upplever att det saknas tid och att det brister när det gäller både riktlinjer och mål. Kvinnor har en mer positiv attityd till att arbeta förebyggande än män, primärvårdspersonal tycker det är viktigare än sjukvårdspersonal och läkare är den grupp som är minst positiva.

Bland allmänläkarna höjs röster mot det som uppfattas som påbud uppifrån om när och hur de ska ta upp livsstilsfrågor med patienterna. Att kanske behöva registrera rökvanor och fysisk aktivitet för att få full ersättning för patientbesök upplevs som ett intrång, både när det gäller patienternas integritet och läkarnas kompetens att avgöra när och på vilket sätt de ska ta upp livsstilsfrågor.

Från Allmänläkarföreningens sida har man sagt att de nya riktlinjerna innebär att de behöver mer tid för rådgivning och därför behövs fler allmänläkare. Men det är inte givet att det är läkarna som kommer att arbeta mest med de här frågorna. Kerstin Nordstrand, som har lett utredningsarbetet på Socialstyrelsen, poängterar att det krävs teamarbete. Kanske är det läkaren som identifierar patientens problem, medan distriktssköterskor, sjukskötersk­or, dietister, sjukgymnaster, psykologer och andra arbetar mer direkt med rådgivning och livsstilsförändringar.

För ett år sedan presenterade Socialstyrelsen de preliminära riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Nu är den slutliga versionen klar och arbetet med att börja tillämpa dem drar i gång för fullt.

Förväntningarna och förhoppningarna är stora på att det förebyggande hälsoarbetet äntligen ska hamna i fokus. Prioriteringsarbetet har letts av professor Lars Weinehall som har stor erfarenhet av hälsofrämjande arbete från Västerbotten. Han hoppas att prevention ska bli som en naturlig reflex hos alla som arbetar i vården, att insatser för att förebygga sjukdom blir förstahandsvalet.

En gång i tiden var människor nöjda med att få vård, nu förväntar man sig att inte bli sjuk. Det har skett en värderingsförändring i samhället som gör att det ställs högre krav på sjukvården att erbjuda förebyggande metoder, menar Lars Weinehall.

Men lanseringen av de nya riktlinjerna kommer i en tid när de flesta landsting bara har siktet inställt på att dra åt svångremmen.  Att göra hälsosatsningar kan visserligen vara lönsamt, men det är på lång sikt och svårt att mäta. Landstingens budgetprocesser är kortsiktiga och ser ett eller ett par år framåt i tiden och när sjukvården drar ner har det förebyggande hälsoarbetet tidigare ofta fått stryka på foten.

Lars Weinehall hör till dem som är övertygade om att det går att få mer hälsa för pengarna genom att arbeta preventivt. De nya riktlinjerna innebär ju inte att vården ska ta emot en massa nya patienter utan det handlar om att ta emot de patienter man redan har på ett annorlunda sätt.

Socialstyrelsen har fått både uppdrag och pengar från regeringen för att under fyra år stödja införandet av de nya riktlinjerna, det är 24 miljoner kronor bara för i år. Iréne Nilsson Carlsson leder det arbetet och betonar att landstingen och regionerna kommer att behöva se över sina styrsystem. Ersättningar och uppföljningssystem måste stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

På arbetsgivarorganisationen SKL, Sveriges kommuner och landsting, ser man över hur det hälsofrämjande arbetet ska kunna läggas in som uppdrag i vårdvalen och hur det ska kopplas till pengar.

Ekonomiska modeller som belönar förebyggande arbete ska utformas, till exempel att vårdgivarna får betalt för varje insats som görs. Tanken är att ta fram flera olika modeller anpassade till de olika vårdvalssystem som finns i landstingen i dag.

Systemen för att följa upp de hälsofrämjande insatserna är dåligt utvecklade och SKL arbetar för att journalsystemen anpassas så att uppföljningarna blir både tydligare och enklare.

Och patienterna då? Hur kommer de att reagera på frågor om alkohol och motionsvanor? En undersökning inom ramen för den nationella patient-enkä­t­en visar att i dag diskuteras minst en levnadsvana vid vart tredje besök inom vården. Vanligast är det inom psykiatrin. När det gäller primärvården anger 24 procent av besökarna att de diskuterat motion, men endast 9 procent har pratat om alkohol.

Lars Weinehalls erfarenhet från Västerbotten är att det finns en stor efterfrågan på råd och hjälp med livsstilsförändringar, men han betonar att det krävs ett bra samspel mellan patienten och den som ger råden. Det hänger på om patienterna tycker att det är meningsfullt och om de behandlas på ett värdigt sätt.

Hur patienternas integritet ska kunna kombineras med journalsystem där det antecknas riskbruk och matvanor är en fråga som återstår att lösa.