Sträng vätskerestriktion är inte nödvändig

Marie Holst med flera. Liberal versus restricted fluid prescription in stabilised patients with chronic heart failure. Results of a cross-over study of the effects on healthrelated quality of life, physical capacity, thirst and morbidity. Accepterad för publicering i Scandi­navian Cardiovascular Journal.

30 oktober 2008

Bakgrund: Kronisk hjärtsvikt är ett komplicerat kliniskt tillstånd med tecken/symtom som visar på att hjärtat inte kan förse kroppens vävnader och organ med den mängd syre och näring som behövs. De dominerande symtomen är trötthet, andfåddhet och vätskeansamling i kroppen. Törst är också något som personer med hjärtsvikt ofta upplever som besvärande. Orsakerna till detta kan vara flera: vätskedrivande behandling, stresshormonell aktivering och den vätskerestriktion som patienterna är rekommenderade. I gällande riktlinjer rekommenderas en vätskerestriktion på 1,5–2 liter vätska per dygn men denna rekommendation bygger inte på någon vetenskaplig kunskap. När den farmakologiska behandlingen vid kronisk hjärtsvikt inte var så utvecklad som den är i dag var vätskerestriktion en naturlig och motiverad åtgärd, men med dagens effektiva farmakologiska behandling bör behovet av den omprövas eftersom den medför obehag för patienterna.

SYFTE: Att utvärdera effekterna av vätskeintaget på hälsorelaterad livskvalitet, fysisk kapacitet, törst och sjukhusinläggning hos patienter med stabil kronisk hjärtsvikt.

METOD: 74 patienter randomiserades i den­na crossover-studie, vilket innebär att alla patienter deltog i båda de interventioner som studien omfattar. Varje patient blir därmed sin egen kontroll. Medelåldern var 70 år och 84 procent av deltagarna var män. Under den första interventionen fick patienterna inte dricka mer än 1,5 l/dag och under den andra baserades rekommendationen om det maximala vätskeintaget på kroppsvikten: 30 ml vätska per kg kroppsvikt och dygn.

RESULTAT: Resultatet visade ingen skillnad mellan interventionerna avseende hälsorelaterad livskvalitet, fysisk kapacitet, inläggning på sjukhus och dödsfall. Upplevd törst och svårigheter att hålla vätskerekommendationen var dock signifikant mindre i gruppen som hade en individuellt anpassad vätskerekommendation. Det uppgivna vätskeintaget i interventionen med 1,5 l/dag var i medel 17 ml/kg/dag, vilket innebär ett intag för genomsnittspatienten på 1 479 ml/dag. Patienterna i den individuella interventionen uppgav ett vätskeintag på 23 ml/kg/dag, vilket innebär ett intag på 1 955 ml/dag i genomsnitt. Det fanns inte heller någon skillnad mellan interventionerna vad gäller övriga symtom eller tecken på hjärtsvikt, såsom kroppsvikt, benödem och rassel på lungorna. Detsamma gäller diuretika­behandlingen, som var oförändrad i de båda interventionerna.

SLUTSATS: Resultatet indikerar att det kan vara säkert och välgörande att rekommendera ett mer liberalt vätskeintag till stabila patienter med hjärtsvikt. Studien är dock liten och resultatet behöver styrkas med större studier.

Kommentar: Bengt Fridlund, professor Högskolan i Jönköping

Vätskerestriktion – gammal sanning som bör ifrågasättas
Förekomsten av kronisk hjärtsvikt har ökat under den senaste 20-årsperioden, sannolikt beroende på en ökad medellivslängd och förbättrad behandling vid hjärtinfarkt med ökad överlevnad som följd. Konsekvensen är att allt fler får en nedsatt hjärtfunktion och besväras av såväl fysiska som psykiska symtom. Både farmakologisk och icke-farmakologisk behandling inriktas på symtomlindring och bakomliggande orsak. I den icke-farmakologiska behandlingen ingår att motivera till livsstilsförändring genom egenvård, där bland annat vätskerestriktion är en viktig åtgärd, även om den ger upplevelse av törst – som dock även kan ha andra orsaker.

Just begreppet törst har Holst och medarbetare som kliniker mycket relevant tagit fasta på, vilket har sitt ursprung i att den rekommenderade volymen (1,5 liter) inte grundar sig på vetenskapliga fakta utan på mångårig klinisk erfarenhet. I studien var inte törst den huvudsakliga utfallsvariabeln, utan tre andra: livskvalitet, fysisk kapacitet och sjukhusinläggning. Författarna hade goda skäl att välja flera utfallsvariabler eftersom de ville få en allsidig bild vid jämförelse mellan ett strikt och ett mer liberalt vätske­intag. Utfallet – det första vetenskapliga – är viktigt och vägledande och visar att ett liberalt vätskeintag inte gör någon skillnad, mer än att den rapporterade törsten minskar och följsamheten förbättras. Även denna studie har sina metodproblem. En cross-over­design innebär alltid en risk för överföringspåverkan, de utnyttjade livskvalitetsinstrumenten brister i känslighet och törst- och följsamhetsinstrumentet är obeprövat. Men detta påtalar författarna i det engelska originalet och framför allt diskuterar Holst detta utförligt i sin avhandling. Utan tvekan är studien genomtänkt och välgjord – uti­från den kliniska vardagen. Och som författarna påpekar behövs större statistiska studier innan det »bevisligen« är så att alltmer förfinade farmakologiska insatser gör att vi inte behöver vara så restriktiva med behandlingen.

Men glöm inte att såväl den friska som den sjuka människan har ett ansvar för sitt beteende och sin egenvård. Således är det av värde att med några kvalitativa studier få kunskap om hur människor med hjärtsvikt upplever att hålla såväl ett strikt som ett mer liberalt vätske­intag. Det är ju den individuellt anpassade vården vi ska eftersträva för såväl människans välbefinnande som för hälso- och sjukvårdens möjlighet att bidra till vår välfärd.

Mer om ämnet

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida