”Jag dömdes för mitt misstag”

Fortfarande tänker Julie Thao dagligen på misstaget som dödade 16-åriga Liza. Nu verkar hon för en säkrare vård.

Den ödesdigra morgonen 2006 kommer aldrig att raderas bort ur Julie Thaos medvetande. Det värsta hade redan hänt — en ung flicka dog när hon skulle föda sitt barn. Men för Julie skulle det bli ännu värre. Hon hade varit helt övertygad om att det stod antibiotika på påsen hon kopplade till Lizas infartskanyl i armen. Insikten om att hon hade förväxlat påsen med bedövningsmedlet, som skulle ges epiduralt, gjorde att Julie kollapsade fullständigt. Hon tog omedelbart på sig all skuld för Lizas död, något som sjukhuset i Wisconsin, USA, senare kom att utnyttja.

Julie hatade sig själv. Liggande på golvet försökte hon att kräkas ut sin själ.
— Jag ville inte vara den jag var då, det stämde inte med mig, med mina värderingar; jag skadar inte. Jag skrek att de skulle ta mig ut ur rummet, men egentligen var det min själ som ville ut ur mig.

Julies arbetskamrater tog henne till en psykiatrisk klinik. När hon kom hem efter några dagar turades de fyra sönerna om att vara hos henne dygnet runt i tre månader. Två gånger kallades hon till sjukhuset av sin chef som behövde hennes hjälp för att reda ut vad som hade hänt. Båda gångerna sa Julie gång på gång att allt var hennes fel. Hon var en erfaren sjuksköterska och ville inte att någon skugga skulle falla på det sjukhus där hon hade arbetat och trivts i 20 år. Därmed blev Julie syndabock — och sjukhuset slapp stå till svars.

Den dag allt hände var Julie tillbaka efter ett par veckors ledighet tillsammans med sin son som vårdades för posttraumatiskt stressyndrom. Han var nyss hemkommen från Irak där han av en slump hade undkommit en bomb som dödade hans befäl. Nu ville han inte leva längre.

Efter ett arbetspass på 18,5 timmar fick hon några timmars sömn, men var tillbaka i tjänst på förlossningsavdelningen morgonen därpå och tog emot 16-åriga Liza. Hon hade gått över tiden, hade ont, var livrädd och visste ingenting om hur en förlossning går till. Förlossningen skulle sättas i gång och Liza behövde en epiduralbedövning. Läkaren ordinerade oxytocin och antibiotika intravenöst och bad Julie att förbereda för epidural.

Julie var särskilt utbildad för att kunna ta hand om föräldrar som behövde extra stöd och för att i sin tur utbilda kollegerna. Med sin kunskap och trygghet var hon också den som arbetskamraterna vände sig till i svåra situationer. Så när en annan mamma, som hade kommit in under natten, bad henne vara med och berätta för maken att deras barn inte skulle överleva förlossningen, lovade hon det, trots tröttheten.

Men först skulle hon bara ta hand om Liza. Julie satte det intravenösa droppet — säker på att det var antibiotika — och vände sig sedan till flickans pojkvän för att berätta vad som skulle hända. Men det hann hon aldrig. I samma ögonblick slutade Liza att andas och Julie tänkte direkt att hon hade fått en anafylaktisk chock av antibiotikan.

Så säker var hon på att det var rätt läkemedel att hon inte reagerade på att Liza inte hade sagt att hennes arm ”brann”, en känsla som den sortens antibiotika brukar ge.

Julie kopplade bort droppet och kallade på hjälp. Akutteamet kom och Liza fick hjärtmassage. Det blev omedelbart snitt och en frisk liten pojke kunde lyftas ut ur livmodern. I fyra timmar pågick återupplivningsförsöken utan att lyckas.
Fyra timmar tog det också innan någon la märke till vad det egentligen stod på påsen — att det var bedövningsmedlet som hade gått intravenöst och förlamat hjärtat.

Julie är en duktig sjuksköterska, ändå föll all skuld på henne. Det var bekvämt för sjukhuset som därmed även fortsättningsvis skulle få ersättning från det försäkringssystem som betalar för patienter utan inkomst.
Julie fick sparken från sitt arbete och dömdes till skyddstillsyn, hennes misstag sågs som ett brott. Varje vecka i ett år anmälde hon sig hos en övervakare. För Julie var det en märklig upplevelse att bli betraktad som en brottsling. Men trots allt kom mötena att bli en positiv erfarenhet. Övervakaren insåg snabbt att Julie aldrig skulle skada en annan människa avsiktligt och efter en tid uppskattade de två samtalen.

Hon hade ingen inkomst under den här tiden och ingen försäkring. Den lokala myndighet som utfärdar legitimationer lät henne behålla sin legitimation men tog ifrån henne rätten att arbeta i nio månader. Men när den berättade om hennes öde på sin hemsida fick hon mycket stöd från kolleger runt om i landet.

Nu arbetar Julie med patientsäkerhet. Hon missionerar om en ändrad inställning till dem som begår misstag i vården: ”take care of the caregivers”. Tillsammans med familjer som har mist någon närstående vill hon öppna vårdens ögon för betydelsen av att arbeta tillsammans för att förhind­ra vårdskador. Hon vill få människor att förstå att den vårdare som har varit med och orsakat en skada också sörjer. Om inte ledningen bryr sig om den vårdaren kommer arbetskamraterna att hålla tyst den dag de själva begår ett misstag, och då blir vården farlig.

JULIES UTBILDNING:
Julie är obstetrisk sjuksköterska med en påbyggnadsutbildning på lägre nivå än svensk barnmorskeutbildning.  I Wisconsin gör läkare det mesta av det som barnmorskor gör i Sverige.

 

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida