Patient dog efter fel läkemedel – sjuksköterska kritiseras

Under pressade arbetsförhållande råkade sjuksköterskan ge en intensivvårdspatient blodtryckshöjande medicin i en infusionspump som var avsedd för ett annat läkemedel, vilket ledde till att patienten avled. Trots omständigheterna anser Ivo att sjuksköterskan inte kan undgå kritik.

Händelsen som inträffade i slutet av 2021 anmäldes av patientens anhöriga till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, i början av 2023. Enligt Ivos utredning vårdades patienten, som var i 70-årsåldern, på en intensivvårdsavdelning på grund av lunginflammation och långsam hjärtrytm.

Förutom antibiotika fick patienten via infusionspumpar kontinuerlig intravenös tillförsel av ett läkemedel som ökar hjärtrytmen samt ett blodtryckshöjande läkemedel. Läkemedlens namn var markerade på respektive infusionspump.

Felaktig spruta

Den aktuella natten förbättrades patientens blodcirkulation gradvis. Tidigt på morgonen uppmärksammades att patienten hade ett mycket högt blodtryck, varpå infusionen med blodtryckshöjande stängdes av och patienten gavs blodtryckssänkande läkemedel med viss effekt.

En timme senare tillfördes ytterligare ett blodtryckssänkande läkemedel. Då noterade vårdpersonalen att läkemedelspumpen som var märkt med namnet på läkemedlet som ökar hjärtfrekvensen, och som fortfarande gick, i stället innehöll en spruta med blodtryckshöjande läkemedel.

Patienten hade på så sätt fått en för hög dos med blodtryckshöjande läkemedel, vilket var orsaken till den kraftiga blodtrycksstegringen. Vårdpersonalen stoppade läkemedelspumpen med felaktig spruta och försökte sänka patientens blodtryck till normala nivåer. Trots detta drabbades patienten av hjärtstopp. Återupplivningsförsöken avbröts efter 50 minuter, och patienten dödförklarades.

Dålig belysning

I ett yttrande till Ivo medger en sjuksköterska sitt misstag. När infusionspumpen med det hjärtfrekvensökande läkemedlet var tom sattes av någon anledning fel spruta in. Sjuksköterskan förklarar att den akuta situationen med samtidig hög arbetsbelastning och dålig belysning bidrog till förväxlingen.

IVO anser dock att de försvårande omständigheterna inte fråntar sjuksköterskan eget ansvar. Ivo skriver i beslutet att vårdpersonal som administrerar läkemedel är skyldiga att kontrollera att det är korrekt läkemedel och dos i förhållande till den ordination som läkare gjort. Ivo kritiserar sjuksköterskan för att inte ha följt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården.