Premedicinerad patients uppgifter kontrollerades inte

Inte förrän kirurgen hade frilagt operationsområdet upptäcktes det att fel kroppssida hade förberetts. Ljumskbråcket satt på andra sidan.

Vad hände?

En patient led av ljumskbråck. Hon undersöktes inför en planerad operation men kirurgen märkte aldrig ut det ställe som skulle opereras. När samtalet med patienten inför operationen skedde var kvinnan redan premedicinerad.

Både kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade samtalet som att det var i kvinnans vänstra ljumske som ingreppet skulle göras.

När operationen redan hade börjat upptäckte kirurgen att det inte fanns något bråck i vänster ljumske och en kontroll i patientjournalen styrkte att ingreppet gjordes på fel sida. Operationsteamet gjorde då omedelbart i ordning för operation av patientens högra ljumske.

Bråcket togs bort utan komplikationer och patienten informerades senare om vad som hänt.

Varför markerades inte operationsstället?

Det fanns ingen lokal instruktion för märkning inför operationer på kliniken, trots att det tidigare flera gånger hade gjorts kirurgiska ingrepp på fel kroppssida och trots att misstagen hade rapporterats i sjukhusets system för avvikelsehantering. (Rapporterna hade inte använts för att identifiera orsaker och vidta åtgärder för att förhindra en upprepning.)

Varför förbereddes fel kroppssida?

Operationsschemat var så pressat att kirurgen och operationssjuksköterskan inte hann samtala med patienten innan hon premedicinerades.

Hon sa att det var på vänster sida bråcket satt och hennes uppgifter stämdes inte av med noteringarna i patientjournalen eftersom tidsschemat var så pressat att det inte hanns med.

Varför opererades patienten på fel sida?

Förberedelserna var felaktiga och det fanns inga rutiner för att kontrollera att den operation man stod i begrepp att utföra också var den som skulle göras.

Vad kan förhindra en upprepning?

Arbeta utifrån gällande föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården.

Se till att planering av personalbemanning och inbokning av operationer går hand i hand.

DE HÄR FRÅGORNA GRANSKADES:
Varför markerades inte operationsstället?

Varför förbereddes fel kroppssida?

Varför opererades patienten på fel sida?

KONTAKT: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida