”Rättssystemet förhindrar ökad säkerhet i vården”

Låt haverikommissionen utreda allvarliga olyckor i vården och inför regler om skyddsbarriärer mot felbehandlingar och mänskliga misstag, sa Lena Svenaeus på en patientsäkerhetskonferens som ägde rum i dag.

29 januari 2007

Synnöve Ödegård, sjuksköterska och expert på patientsäkerhet, stod som huvudansvarig för den stora konferens om patientsäkerhet som hölls vid Kungliga tekniska högskolan i Stockholm.

En av dem som talade under dagen var Lena Svenaeus, numera chefsjurist på Sveriges socionomförbund. Hon var jurist på Vårdförbundet 1983 och offentlig försvarare för sjuksköterskan i det så kallade dialysmålet.

? Justitiekanslern har utmanat våra domare genom att påstå att det sitter oskyldigt dömda i våra fängelser. Jag vet att han har rätt, för sjuksköterskan i dialysmålet blev oskyldigt dömd, sa hon.

Skyllde på sjuksköterskan

Det kunde ske genom att höga potentater runt sjuksköterskan, så som överläkaren och professorn i medicinsk teknik, skyllde på henne. Och genom att representanter från Socialstyrelsen och rättsväsendet inte ifrågasatte dem, förklarade Lena Svenaeus.

Hon har fortfarande 15 A4 pärmar om dialysmålet på sitt tjänsterum eftersom hon inte anser att sista ordet ännu är sagt. Hon minns att det inte tog polisen mer än en dag att klarlägga olycksorsaken och det får henne, som också har varit generaldirektör för Statens haverikommission, att vilja se ett helt annat sätt att undersöka allvarliga olyckor inom sjukvården.

? Om haverikommissionen hade haft befogenhet att ingripa så hade bevismaterial beslagtagits samma dag och utomstående experter ? inte sjukhusets egna ? hade kallats in. Dessutom hade kommissionen tittat även på andras ansvar. Socialstyrelsens till exempel, som har tillsyn över läkemedelstillverkning som det var frågan om här, sa Lena Svenaeus.

Vill ändra lagstiftningen

För att förbättra säkerhetstänkandet i vården föreslog hon förändringar av tre lagar:

  • Lagen om undersökning av olyckor. Sänk kravet på att fem personer ska ha avlidit för att lagen ska gälla och se över om den kan omfatta även sjukvården.
  • Brottsbalken borde bara gälla den som medvetet tagit risker, nonchalerat bestämmelser eller varit grovt försumlig.
  • Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, borde innehålla regler om att skapa och upprätthålla skyddsbarriärer mot felhandlingar och mänskliga misstag.

? Jag hoppas att någon på Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eller på Socialstyrelsen lyckas övertyga regeringen om att lagarna måste ändras, sa Lena Svenaeus.

Ännu en sjuksköterska åtalad

Ett annat känt fall med en sjuksköterska som ensam ställdes till svars inträffade för fyra år sedan. Synnöve Ödegård berättade om händelseförloppet i det så kallade Kalmarfallet där sjuksköterskan häromåret dömdes av Högsta domstolen för vållande till annans död.

Sidney Dekker, professor inom systemsäkerhet med erfarenhet från flyget, sa att han minns hur ledamöterna i HD satt och vände på läkemedelsförpackningar utan att förstå vad det var för märkvärdigt med dem. Det svenska rättsystemet har brister, konstaterade han.

? Genom att vända oss till rättssystemet med den här typen av felhandlingar får vi ett klimat av rädsla som hindrar oss att berätta ärligt om vad som egentligen har hänt, sa han.

Ett självstympande system, kallade han det, där det första offret är sjuksköterskan och det andra är säkerheten.

 

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida