Utlokaliserad patient fick farligt hög dos av läkemedel

Sjukhuset skyller på bristande resurser och sommarstängd vårdavdelning. Men Socialstyrelsen anser att läkarens felaktiga ordination bär skulden till att en kvinna fick ett läkemedel varje dag som hon egentligen bara skulle ha fått en gång i veckan.

Händelsen inträffade på Ryhovs sjukhus förra sommaren. En äldre kvinna med hudsjukdomen erytrodermi blev inlagd på länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Eftersom hudklinikens vårdavdelning hade sommarstängt lades hon in på infektionskliniken i stället.

Fick brist på blodceller

Överläkaren på hudkliniken hade ordinerat lågdos cytostatikabehandling med tablett Methotrexate. Efter en vecka upptäcktes att kvinnan hade fått tabletten varje dag i stället för en gång i veckan.

Kvinnan drabbades av blodcellsbrist (pancytopeni) och blodförgiftning, vilket ledde till att hon fick vårdas längre än vad som var tänkt.

Händelsen har nu utretts och Socialstyrelsen konstaterar att läkaren inte följde föreskrifterna för läkemedelsordinationer.

Läkaren skrev in ordinationen för två dagar på läkemedelslistan men signerade inte,  varken då eller vid senare ronder. På läkemedelslistan och i intagningsanteckningen stod ingenting om att att tabletten bara skulle ges en gång i veckan.

Sommarstängning

Sjukhusets förklaring till misstaget är dels att hudkliniken hade sommarstängt, dels att hudkliniken tvingats till stora neddragningar och omorganisationer med färre vårdplatser som följd.

I ett omfattande svar till Socialstyrelsen redogör de för hur resursbriste har påverkat vården och menar att om patienten hade tagits om hand på hudavdelningen hade ett liknande misstag förmodligen inte skett eller åtminstone rättats till tidigare.

Sjukhuset förslag till åtgärder är bättre rutiner, kvalitetskontroller, utbildning och tydligare ansvarsfördelning.

Socialstyrelsen är nöjd med svaret och de åtgärder som nu vidtas för att förebygga liknande händelser – men konstaterar att även om det kan finnas flera orsaker till händelsen så hade den med stor sannolikhet aldrig inträffat om Socialstyrelsens föreskrifter för läkemedelsordinationer hade följts.