Missförstod ordinationen

Trots mannens protester gav nattsjuksköterskan honom en infusion Dalacin 600 mg utan att kontrollera ordinationen.

Den 61-årige mannen hade ordinerats Dalacin 600 mg x 3 dygnet efter sin höftledsoperation. Då nattsjuksköterskan kvällen därpå ville ge honom en ny dos hävdade mannen att han redan hade fått den antibiotika han skulle ha. Men sjuksköterskan avfärdade invändningarna och gav honom läkemedlet.

På natten vaknade han flera gånger av svettningar, frossa, smärtor och magbesvär. Kvällen därpå försökte 61-åringen återigen förgäves att protestera när sjuksköterskan gav honom en infusion Dalacin 600 mg. Också den natten drabbades han av svettningar, frossa och svåra diarréer.

Mannen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan erkände att hon hade missförstått ordinationen men påpekade att hon hade fått en bristfällig introduktion och att det inte fanns någon kollega att konferera med om ordinationer på natten. Läkarna var för upptagna för att hjälpa till. Hon skrev också i sitt brev att hon förmodligen hade förväxlat två patienter med samma namn.

Sjuksköterskan skrev att mannen var misstänksam och ville att hon skulle skriva upp namn och styrka på de läkemedel hon gav honom. Han borde ha sagt till henne direkt i stället för att anmäla henne. Hon misstänkte att det berodde på hennes hudfärg. Hon hade tidigare märkt att vissa patienter hellre pratade med undersköterskan då hon arbetade natt och trodde att det berodde på hennes etniska ursprung.

Ansvarsnämnden skrev att sjuksköterskan borde ha kontrollerat dokumentationen då patienten protesterade. Där framgick klart att mannen bara fått läkemedlet första dygnet efter operationen. Hon får en erinran för att hon trots patientens protester inte förvissade sig om att ordinationen var riktig, till exempel genom att kontakta läkare.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1120/05:a3).