Lyckades ta sitt liv
Den unga kvinnan var inlagd på en psykiatrisk avdelning för att hon bedömdes vilja ta sitt liv. Ändå lyckades hon.
Hösten 2007 besökte en ung kvinna den psykiatriska kliniken. Hennes besvär bedömdes som en mildare depressiv episod med inslag av social fobi. Vid telefonkontakt en månad senare mådde hon bättre. Hon hade sedan fortsatt regelbunden telefonkontakt med sjuksköterska och läkare vid den psykiatriska kliniken.
I juli 2008 lades hon in akut på vårdintyg. Under en permission försämrades hon och skärpt tillsyn ordinerades när hon var tillbaka på avdelningen. I mitten av augusti mådde hon bättre och ville bli utskriven, men bedömdes då inte vara tillräckligt återställd. Man kom då överens om kortare permissioner. Två dagar senare kom hon tillbaka efter att ha uttryckt suicidtankar. Dagen därpå ville hon ha permission igen, men ansvarig läkare ordinerade i stället skärpt övervakning.
Nästa morgon var kvinnan irriterad på en medpatient och gick ensam till sitt rum. När personalen gick in en och en halv timme senare hade hon försökt begå självmord. Hon vårdades därefter på intensivvårdsavdelning med andningshjälp men avled tre dagar senare.
Både kvinnans syster och pappa har anmält vården och händelsen till Ansvarsnämnden. Pappan ifrågasätter om dottern fick rätt medicin och om hon inte hade behövt vak under den kritiska tiden.
Den avlidnas syster har anmält flera läkare och sjuksköterskor. Läkare för att bland annat ha ordinerat läkemedelsbehandling som orsakade biverkningar och självmordstankar, att medicineringen inte följdes upp och att systern fick täta permissioner. Men också för att beslutet om huruvida systern skulle få åka hem efter att ha fått lugnande medicin överläts åt fadern och henne själv och att hon inte blev lyssnad på av läkaren – som inte ordinerade extravak – när hon sa att systern hade självmordstankar.
Systern har också anmält en sjuksköterska för att inte ha lyssnat på hennes varningar om självmordsförsök.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vid granskningen i december 2008 fann styrelsen brister i bland annat journalföring och beslutade att göra en verksamhetstillsyn hösten 2009.
Ansvarsnämnden kritiserar också journalföringen, men konstaterar att personalen tillämpade den tillsynsgrad som gällde vid tidpunkten för händelsen och att ingen enskild yrkesutövare har åsidosatt sina skyldigheter på ett sätt som motiverar disciplinpåföljd. HSAN 2008/3337:B1 och HSAN 2009/0206:B1.