Ändrade ordinationerna
Den döende patienten ville inte alltid ha det morfin som han hade ordinerats. Sjuksköterskan övertalade honom då att ta emot mindre doser.
Den 80-åriga mannen var kärlsjuk med pacemaker, hjärtsvikt och progredierande kallbrand när han flyttade in på sjukhemmet. Han blev successivt sämre.
Efter drygt en månad beslutade man att han bara skulle få palliativ vård med morfininjektion 10 mg/ml 1ml gånger 6 subcutant, morfininjektion 10 mg/ml 0,5-1 ml vid behov subkutant, morfinscopolamininjektion 1 ml vid behov subkutant, och Laxoberaldroppar 7,5 mg/ml 10 droppar.
Tio dagar senare upptäckte patientens läkare att den ansvariga sjuksköterskan på eget bevåg hade minskat ordinerade doser och antal injektioner.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Enligt anmälan överskred sjuksköterskan sina befogenheter och åsamkade mannen både smärtgenombrott och förstoppning. Hon minskade både morfindoser och laxeringsmedel och gav dessutom mannen två tabletter Alvedon 500 mg utan ordination. Att nattsjuksköterskan redan några nätter tidigare hade gjort samma sak ändrar inte den ansvariga sjuksköterskans skyldighet att följa ordinationen.
Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande till nämnden att nattsjuksköterskan hade minskat morfindosen. Dosen hade sedan sänkts. Vid två tillfällen vägrade mannen att ta emot ordinationen eftersom han inte hade ont. Sjuksköterskan hade då övertalat honom att ta emot en del och i efterhand talat med läkaren som då minskade dosen ytterligare.
Laxerdosen hade hon minskat ner till två gånger i veckan eftersom mannens mage skötte sig utan dagliga droppar.
Ansvarsnämnden konstaterar efter sin utredning att sjuksköterskan vid sex tillfällen gav mannen 0,7 ml morfin i stället för ordinerade 1 ml, och två gånger 0,4 ml i stället för 0,7 ml. Men eftersom hon gjorde så för att patienten ville det, och dessutom tog upp det med läkaren efteråt, anser inte Ansvarsnämnden att det var fel.
Däremot var det fel av sjuksköterskan att ändra ordinationen av laxermedel och att ge patienten Alvedon. Men det är vanligt att sjuksköterskor självständigt bedömer behovet av laxativ, skriver nämnden, och generella ordinationer av Alvedon är också vanligt, även om det inte fanns en sådan på det här sjukhemmet.
Ansvarsnämnden anser därför inte att sjuksköterskans fel ska ge någon påföljd. Socialstyrelsen överklagade beslutet till länsrätten (hsan 2250/03:a5).
KOMMENTAR:
”Sämre vård utan ansvarstagande sjuksköterskor”
? Som patient har man alltid rätt att säga nej till den vård som erbjuds inklusive läkemedel som är ordinerade. Ska tvångsmedicinering tillgripas krävs strikt formellt vårdintyg. I enlighet med detta resonemang skulle sjuksköterskans handlande kunna ses som uttalat empatiskt, anser medicine doktor Bertil Axelsson vid Östersunds sjukhus.
Bertil Axelsson har 13 års erfarenhet av palliativ hemsjukvård i Jämtlands län. Han konstaterar att kombinationen Morfin och Alvedon har varit en accepterad rutinbehandling vid kraftiga smärttillstånd i 15 år.
Alvedon är ett vanligt läkemedel på de generella ordinationslistor som finns på olika avdelningar inom sjukvården.
Om sjukhemmet inte har någon sådan lista verkar det vara en god idé att utforma en för att underlätta det vardagliga arbetet. Givetvis är det formellt fel av sjuksköterskan att inte utföra föreskriven ordination. Å andra sidan är det i praktiken så att ett välfungerande teamarbete mellan läkare och sjuksköterska är en förutsättning för en fungerande vård.
? Alltså ett teamarbete som kännetecknas av ansvarstagande, självständiga sjuksköterskor som tar egna initiativ i stunden och sedan i efterhand förankrar sina tankar hos ansvarig läkare som tar ställning till ändringar i den kontinuerliga medicineringen.
Utan dessa sjuksköterskor skulle mycket av vården försämras, speciellt på institutioner med underdimensionerad läkartillgänglighet.