Att utgå från patienten ger effekt
Hörnsten Å med flera. Metabolic improvement after intervention focusing on personal understanding in type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 2005;68:65-74.
Bakgrund: Utbildning av personer som drabbas av diabetes anses ha stor betydelse i arbetet med att förebygga diabetesrelaterade komplikationer. I litteraturen framgår dock att effekten av olika utbildningsprogram som syftar till förbättrad metabol balans relaterad till effektivare egenvård är osäker och behöver studeras vidare. Ett problem är att den metabola balansen ofta förbättras direkt i anslutning till utbildningsprogrammet men snabbt återgår till ursprunget. Aktuella forskningsresultat ger eftertryck åt att vårdpersonal i högre grad borde tillämpa en mer personcentrerad rådgivning i samförstånd som syftar till att patienten ska göra egna val kring livsstil och behandling.
SYFTE: Att utvärdera om en personcentrerad intervention som fokuserar på patienters personliga förståelse av sin sjukdom är mer effektiv än konventionell diabetesvård avseende metabol balans, välbefinnande och behandlingstillfredsställelse.
METOD: Gruppen bestod av 104 patienter (varav 60 utgjorde en kontrollgrupp) som diagnostiserats med typ 2-diabetes under de föregående två åren. De 44 patienterna i interventionsgruppen intervjuades om sin personliga förståelse av sjukdom innan starten. Dessa intervjuer användes i en förberedande utbildning om 26 timmar för diabetessjuksköterskorna, där patienternas personliga förståelse diskuterades utifrån betydelsen för vården. Utfallsvariablerna var patienternas HbA1c (»långtidssocker«), blodfetter, blodtryck och vikt, samt enkäter om välbefinnande, behandlingstillfredsställelse och diabetessymtom. Patienternas intervention bestod av 10 gruppträffar á 1,5 timme under nio månader, där de själva föreslog ämnen för diskussion. Samtalen handlade bland annat om synen på sjukdomen, symtom, problem och förändringar i det dagliga livet som till exempel förutsättningar och svårigheter att genomföra förändringar, krav från omgivningen, medicinsk behandling, bemötande från sjukvården.
RESULTAT: Ettårsuppföljningen visade på positiva resultat. Inom interventionsgruppen sänktes HbA1c signifikant från 5,7 till 5,4 procent medan HbA1c inom kontrollgruppen ökade från 5,8 till 6,4 procent. I interventionsgruppen minskade bmi från 29,4 till 28,7 samt totalkolesterol från 5,6 till 5,3. Behandlingstillfredsställelsen inom gruppen ökade också från 27,2 till 29,6. De signifikanta skillnader som noterades mellan grupperna rörde HbA1c och hdl. Varken vårdcentral, ålder, bmi, lipider, behandling eller behandlingsökning påverkade detta resultat.
SLUTSATSER: Studien rapporterar alltså förbättrad metabol balans vid ettårsuppföljningen. Vi tror att ett meningsfullt lärande ledde till mer effektiv egenvård. Studien visar att patienters personliga förståelse inkluderande psykosociala och kulturella aspekter på sjukdom är viktig att lyfta fram, eftersom det kan leda både till bättre metabol balans och högre grad av behandlingstillfredsställelse.
FINANSIÄR: Svenska diabetesförbundet har delfinansierat studien.
KOMMENTAR KARIN WIKBLAD
Värdefullt bidrag till evidensbaserad utbildning
Patientutbildning vid diabetes är sannolikt den viktigaste uppgiften för diabetessjuksköterskan. Hörnstens forskning är därför mycket värdefull för utvecklingen av diabetessjuksköterskans självständiga roll.
Inom diabetesvården pågår ett paradigmskifte från ett traditionellt medicinskt till ett mer patientcentrerat synsätt. Det utbildningsprogram Hörnsten med flera har utarbetat är ett viktigt bidrag till denna utveckling.
Interventionsstudien är av hög vetenskaplig kvalitet, även om vissa svagheter finns. De flesta utvärderingar av patientutbildningsprogram har svårigheter på grund av att en förhållandevis liten andel av patienterna deltar i utbildningar. Hörnsten med flera har med sina 49 procents deltagande lyckats bättre än många andra. Bortfall i randomiserade studier ställer dock alltid till problem, eftersom man har svårt att visa att det inte är specifika grupper av patienter som utgör bortfallet. Med tanke på att deltagarna i denna studie redan före utbildningen hade en mycket god metabol kontroll (HbA1c 5,7 procent), kan man möjligen misstänka att de som hade mindre effektiv egenvård uteblev från utbildningen.
Ett år efter genomgången utbildning rapporterades en sänkning av HbA1c från 5,7 procent till 5,4 procent. Frågan är om en sänkning med 0,3 procentenheter hos patienter, som redan har god metabol kontroll, har någon större klinisk betydelse. Eftersom typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom med en HbA1c-försämring på cirka 1 procent under en fyraårsperiod (1) finns en klinisk betydelse i att försämringen hejdats.
Hörnsten och medarbetare utgår från att den något förbättrade metabola kontrollen sammanhänger med ett perspektivskifte åstadkommen av utbildningen. Troligen är det så, då många studier under senare år visat positiva effekter av mer patientcentrerade program, åtminstone på kort sikt (2). Därför utgör studien ett värdefullt bidrag till utvecklingen av evidensbaserad utbildning vid diabetes.
Referenser: 1. UKPDS group. Intensive blood- glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-853.
2. Norris s l med flera. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycaemic control. Diabetes Care 2002;25:1159-1171.