Avvikelsevecka gav resultat

När primärvården i Varberg uppmanade personalen att anmäla alla avvikelser fick man in 71 avvikelser på tio dagar, mot normalt tio på ett helt år.

Satsningen var en del i primärvårdens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete där det handlar om att arbeta proaktivt, att hitta systemfelen, inte leta syndabockar. Tre av de fyra vårdcentralerna och tandvården rapporterade in 71 avvikelser. I vanliga fall brukar primärvården i Varberg inte ha mer än tio på ett år.

– De flesta rapporterna handlar om småsaker som har gått snett men som ställer till det för patienten. Och lagda på varandra blir de en ansenlig mängd om man multiplicerar med antalet primärvårdsenheter i landet. För jag tror inte att vår primärvård fungerar sämre än andra, säger vårdutvecklare Gudrun Håkansson.

Till småsakerna hör elektroniska recept som inte kom fram, personnummer som saknades på inlämnade prover, fel datum i några journaler, ett felaktigt besked om lågt psa från labb och dubbelbokning.

Allvarligare var en felmedicinering i samband med utskrivning från sjukhus och att ingen på vårdcentralen kände till att en kvinna som sökte vård för att hon hade ramlat stod på Waran trots att sjukhuset hade remitterat henne dit för kontroll.

– För att göra rapporteringar till en naturlig del i verksamheten planerar vi att fortsätta med speciella avvikelseveckor varje år.