Barnmorskorna och kejsarsnitten

Sedan 1995 har antalet kejsarsnitt ökat från tio till fjorton procent om året. Utvecklingen och dess orsaker har diskuterats flitigt vid seminarier det senaste året. Att mammorna kräver mer och har ett större kontrollbehov i dag liksom att många läkare är osäkra och hellre opererar för säkerhets skull är några av de förklaringar som getts.

Har barnmorskorna någon del i att kejsarsnitten ökar?
En del av de barnmorskor Vårdfacket talat med menar att de delvis kan ha det. Barnmorskorna kan ha skrämt mammorna med allt prat om naturligt födande. De träffar också kvinnorna kortare tid vilket kan göra att de inte hinner ta hand om dem på bästa sätt, vare sig i mödrahälsovården eller vid förlossningen. Otrygghet kan leda till att förlossningen blir mer komplicerad än annars.

Stress och att barnmorskorna på förlossningen har hand om flera mammor samtidigt gör att de ibland tar tekniken till hjälp för att planera sitt arbete. Med hinnsprängning hos en mamma kan de hinna med den förlossningen innan det är dags för nästa. Ingrepp skapar förutsättningar för komplikationer och förlossningen kanske slutar i ett kejsarsnitt.

– Det har spekulerats mycket över vårdgivarnas roll i ökningen av antalet kejsarnsitt. Oerfarna läkare, personalomsättning bland läkare och barnmorskor, kanske också en ökande osäkerhet bland barnmorskorna, funderar Ulla Waldenström som är professor i omvårdnad.

Många barnmorskor tycker att läkarna är för snabba att ingripa. Professor Ingemar Ingmarsson, förlossningsläkare på Universitetssjukhuset Lund, tror att det beror på att det är gynekologer som arbetar på jourtid och  att de nog är mer benägna till snitt än vad förlossningsläkare är.

– Vid akuta snitt får barnmorska och läkare dela på ansvaret, medan planerade snitt är läkarens ansvar. Och det slutliga ansvaret har förstås alltid läkaren. Ser man på ansvarsfall är det ofta så att läkaren inte har lyssnat på barnmorskan då hon har ansett att han skulle göra ett snitt. Barnmorskorna är garanter för att inte snitten rusar i höjden och trots våra stigande siffror ligger bara Holland lägre. I England och usa är det inte ovanligt med sjukhus med 25 procent snitt och 25 procent andra ingrepp, säger Ingemar Ingmarsson.

I Lund låg antalet kejsarsnitt på åtta procent 1995 och nu ligger de på 16. Ökningen ligger på planerade snitt.

– Patienternas attityd har förändrats på ett sätt som är svårt att hantera och det är betydligt svårare att vara barnmorska och gynekolog i dag. En kvinna som ger upp och inte vill vara med är inte lätt att hantera.

Samtidigt visar helt färska siffror från det så kallade kubprojektet, (Svenska kvinnors upplevelser av barnafödande) som leds av Ulla Waldenström, att av ett representativt urval av drygt 3 000 svenska kvinnor önskar bara åtta procent kejsarsnitt då de tillfrågas i tidigt graviditet.

Studien ger inget stöd för att det är just välutbildade karriärkvinnor med »kontrollbehov« som önskar kejsarsnitt, något som ofta hörts i debatten.

»Långdragen förlossning« kortare i dag
Lennart Nordström, förlossningsöverläkare på Södersjukhuset säger att indikatorerna för att utföra kejsarsnitt är desamma som förr men att tröskeln har blivit lägre. En »långdragen förlossning« betydde två dygn år 1950 mot tolv timmar i dag, och »förlossningsskräck« krävde psykiatriskt intyg. För 50 år sedan snittades en procent av kvinnorna på Södersjukhuset, nu 17–18 procent (med ett språng på fyra procent sedan 1995).

– Vi tror att ökningen dels beror på den stora rädslan att göra fel, allmänhetens och Ansvarsnämndens missuppfattning att barn som fötts skadade skulle ha sluppit det om vi bara hade snittat trots att 90 procent av alla skador uppstår före förlossningen, dels på det faktum att vi tar större hänsyn till kvinnornas åsikter i dag, säger Lennart Nordström.

Socialstyrelsens överdirektör Nina Rehnqvist pekar på att kvinnor numera kan genomföra graviditeter trots sjukdomar i en utsträckning som inte varit möjlig tidigare. Att mammorna blir äldre kan också medföra komplikationer.

– Snitten är i första hand ett doktorsproblem i så måtto att det ofta är relativt oerfarna doktorer som är jour och lämnas med för stort ansvar nattetid eftersom den som är bakjour och ska arbeta nästa dag inte har möjlighet att delta vid så många komplicerade förlossningar som man skulle önska. En annan orsak till att snitten ökar sedan 1995 är bristen på stöd från de övervakande myndigheterna när något händer, säger Håkan Rydhström, överläkare på kvinnokliniken på Helsingborgs lasarett och tills nyligen ansvarig för sfog:s (Svensk förening för gynekologi och obstetrik) statistikrapportering till Socialstyrelsen.

Har det någon betydelse att kejsarsnitten ökar i antal?
Många gynekologer i Europa och usa propagerar för planerade snitt och menar att de blivit så ofarliga att fördelarna överväger. Men det finns, enligt professor Ulla Waldenström, inte vetenskapligt stöd för att rekommendera snitt framför vaginal förlossning.

– De som förespråkar snitt hänvisar till att skador i bäckenbotten undviks, och till och med till att det skulle vara bättre för sexuallivet om slidan inte tänjs ut genom en förlossning. Det finns definitivt inget belägg för det senare.

Hon säger också att de hänvisar till komplikationer som urin- och faecesinkontinens, men där behövs det fortfarande mer forskning för att slå fast hur utbredda och allvarliga de problemen är och i vilken utsträckning de beror på förlossningsssätt, naturligt åldrande eller andra faktorer, säger Ulla Waldenström.

– De hänvisar dessutom till kvinnans upplevelse men forskning visar också att de kvinnor som genomgår en normal förlossning har den bästa födelseupplevelsen och de med akuta snitt den sämsta. Upplevelsen kan också påverka självbild och identitet.

Till skillnad från i många andra länder har Sveriges barnmorskor och läkare en lång tradition av att sträva efter så icke-instrumentella förlossningar som möjligt.

En del läkare säger att visserligen kostar kejsarsnitten mer än en vanlig förlossning men numera är det ett säkert ingrepp och kanske är det bättre att göra några i onödan, men få friska barn. Den risk som finns – att livmodern spricker efter flera förlossningar – är inte så stor i vårt land där kvinnorna föder så få barn.

»Vaginal förlossning oslagbar«
Socialstyrelsen anser inte att dagens siffror är något att oroa sig över, de var högre på 80-talet. Bo Lindblom, chef för hälso- och sjukvårdsavdelningen bedömer att siffror på mellan fem och 15 procent är lämpliga beroende på omständigheterna.

Han tror att kejsarsnitten ökat för att patienterna har mer att säga till om och påpekar samtidigt att  patientinflytandet är lagstadgat.

– Våra 14 procent är ingen hög siffra internationellt sett. Men barnmorskors och gynekologers kunnande minskar ju fler som snittas. De blir mindre vana vid komplikationer som säten och trillingfödslar och det leder i sin tur till ännu fler snitt. Och vaginal förlossning är oslagbar för att skapa en positiv upplevelse runt födelsen. 

Lennart Nordström hävdar att snitten i ett större perspektiv skapar sjuklighet för mor och barn. Det är ett operativt ingrepp med risk för stora komplikationer, även om varje enskilt ingrepp i sig innebär en liten risk.

– Barn som föds vid planerade snitt får oftare andningsproblem och blodsockerbrist för att de inte utsatts för god stress vid födelsen. Adrenalinet stimulerar nämligen vätskeupptaget från lungorna och höjer blodsockret, konstaterar Hugo Lagercrantz, professor vid Karolinska sjukhuset:
Lektor Eva Nissen på barnmorskeutbildningen vid Karolinska institutet som forskar på amning säger att de som föder vaginalt och de som föder med snitt har olika hormonmönster efter förlossningen. Mönster som kan ha betydelse för hur kvinnan tar till sig sitt barn.

– Vaginalförlösta kvinnor har ett oxytocinmönster vid tidig amning som leder till att barnet får mer mjölk. Normalförlösta kvinnor blir tidigt lugna, öppna och får en sänkt orosbenägenhet. Jag tror att vaginal förlossning, med den förändrade hormonbild det innebär, ger en bättre anknytning även om den störda biologin kan kompenseras i hög grad.

I en färsk doktorsavhandling av Heili Varendi vid Karolinska institutet framgår det att barnets förmåga till tidig inlärning av lukt är bättre om mamman varit med om förlossningsvärkar än om hon genomgått ett kejsarsnitt utan värkar, och att lukten har betydelse för barnets förmåga att ta sig till mammans bröst.

Kan barnmorskorna göra något för att vända trenden?
Enligt flera läkare kan de inte det eftersom »felet« inte är deras. Andra läkare och flera barnmorskor hävdar att med bättre omhändertagande och mer tid både i mödravården (främst för att minska de planerade snitten) och vid förlossningen (för de akuta) kan fler föda vaginalt.

– Med tätare barnmorskebemanning är jag övertygad om att vi skulle få ner antalet snitt. Barnmorskornas kunskaper och attityder har stor betydelse för handläggningen av förlossningen, hon ser mamman många timmar i sträck och kan vara ett verkligt stöd för en läkare som vacklar. Det finns nog ingen gynekolog som inte lyssnar noga på henne, hon har ett avsevärt inflytande, säger Ingemar Ingmarsson.

Ulla Waldenström tror  att barnmorskans roll är väldigt viktig under mödravårdstiden. Då träffar hon kvinnan många gånger och kan fånga upp kvinnor som är oroliga inför förlossningen och som kan vilja bli förlösta med kejsarsnitt.

– Barnmorskan kan då möta kvinnans oro, ge saklig information om för- och nackdelar med kejsarsnitt och på så vis stödja och lugna henne inför förlossningen. Ett sådant bemötande minskar troligen kvinnans egen önskan om kejsarsnitt, säger Ulla Waldenström.

– Ett säkert sätt att minska antalet snitt är att låta barnmorskorna ta hand om de normala förlossningarna, hävdar Håkan Rydhström.

Lästips:
Hugo Lagercrantz: När livet börjar. Natur och Kultur 1998 (häftad 2001)
Eva Nissen: Effects of some ward routines om behaviourial
and physiological adaptation to breast-feeding. Karolinska
institutet 1996
Sjögren Berit, med flera: Changes in personality pattern during
the first pregnancy and lactation
Heili Varendi: Human newborn behavior during exposure to
maternal and other odors. Institutionen för kvinnors och barns
hälsa, Karolinska institutet september 2001