Bättre liv med sviktmottagning

Studier visar att patienter med hjärtsvikt mår bra av att få komma till sjuksköterskeledda sviktmottagningar. Där får de uppföljning av behandlingen och information om sin sjukdom. Sådana mottagningar finns vid större sjukhus. Men mottagningarna behövs också i primärvården, hävdar författarna till artikeln. Pengar kan sparas när hjärtpatienterna inte behöver tas in akut på sjukhus.

7 augusti 2000

Tre vårdcentraler i östra Östergötland har i samverkan med en hjärtsviktssjuksköterska på Vrinnevisjukhuset i Norrköping byggt upp egna hjärtsviktsmottagningar. Vårdcentralerna finns på Vikbolandet, i Valdemarsvik och i Åby.

Det började med att en studie genomfördes som omfattade alla tidigare kända och nyinsjuknade patienter med hjärtsvikt som sökte läkare på mottagningarna under perioden november 1996 till november 1997. Befolkningsunderlaget i vårdcentralernas upptagningsområde är cirka 24 500 personer i ett område med både glesbygd och tätort. Det fanns 450 patienter med diagnosen hjärtsvikt i vårdcentralernas datajournalsystem 1997. De flesta av dem fick träffa en specialutbildad sviktsjuksköterska.

För patienter under 80 år verifierades diagnosen med ekokardiografi vid Universitetssjukhuset i Linköping. Patienter över 80 år med diagnosen hjärtsvikt bedömdes enbart kliniskt. Totalt ingick 305 patienter. 118 patienter undersöktes med ekokardiografi som en del i projektet. Av de övriga hade 38 tidigare fått diagnosen verifierad med ekokardiografi och 38 med lungröntgen.

Patienter som hade en verifierad hjärtsvikt fick medicinsk behandling med ace-hämmare och träffade en sviktsjuksköterska som följde patienten med medicinjustering och provtagning. Behandlingen med ace-hämmare (Angiotensin Converting Enzyme) vidgar blodkärlen när stresshormonet angiotensin hämmas. Då får hjärtat det lättare att pumpa ut blod.

Nya läkemedel kräver dock information om risker och biverkningar. ace-hämmare kräver långsam dosökning och innebär viss risk för blodtrycksfall, vilket gör att patienten måste komma på täta kontroller i början.

Den vanliga behandlingen vid hjärtsvikt har tidigare varit diuretika och digitalis, som givit symtomlindring men även biverkningar som täta urinträngningar, inkontinens, trötthet och därmed viss social isolering.

Prognosen vid hjärtsvikt är dålig oavsett bakomliggande orsak. Den årliga mortaliteten är cirka fem till tio procent vid mild hjärtsvikt, och 40 till 50 procent vid svår svikt.

Hjärtsvikt är en allvarlig diagnos för individen, som ger upphov till rädsla och oro. Patienten, som i 80 procent av fallen är äldre än 75 år, kan inte alltid ta till sig råden om vätskerestriktion och dos-justering av diuretika vid läkarbesök. Distriktsläkaren har ofta ont om tid och hinner inte alltid med att ge grundläggande information och svara på frågor.

Frågeställningarna i vår del av studien var:

*Mår patienten bättre efter rådgivning, ökad information och uppföljning av den medicinska behandlingen?

*Mår patienten bättre efter behandling med ace-hämmare?

I inledningen av studien fick två sjuksköterskor vid varje vårdcentral utbildning om hjärtsjukdomar och behandling, och möjlighet att göra studiebesök. Alla sjuksköterskorna auskulterade hos en hjärtsviktsjuksköterska vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping. De följde också några av sina egna patienter när de skulle göra hjärtekoundersökning.

Varje vårdcentral fick egna halvdagar på kliniskt fysiologiska kliniken vid universitetssjukhuset i Linköping då vårdcentralens hjärtpatienter åkte med gemensam taxitransport, den så kallade hjärttaxin. Ekoundersökningarna genomfördes av specialutbildade sjuksköterskor och efter-granskades av klinisk fysiolog.

Rådgivning och information är en viktig del av behandlingen vid hjärtsvikt. Informationen bör riktas både till patienten och de anhöriga. Särskilt viktigt är det att patienten och de anhöriga får veta hur de kan följa olika symtom på hjärtsvikt. Andningsbesvär, viktökning och ödem är varningssignaler som bör föranleda tillfällig dosökning av diuretika.

Vid besöket frågar sjuksköterskan hur patienten uppfattat läkarens information om hjärtsjukdomen. Det finns ofta oklarheter och missförstånd som sjuksköterskan försöker reda ut. Ibland stämmer hon av med den behandlande läkaren. Vi använde ett informationsmaterial – en utbildningspärm och en patientbroschyr utgiven av ett läkemedelsföretag.

I studien användes en vas-skala, graderad från 0 till 10 poäng för bedömning av livskvalitet. Noll poäng står för att patienten mår mycket bra. Tio poäng betyder att patienten mår mycket dåligt. Andfåddhet och trötthet skattades.

På sviktmottagningen gav sjuksköterskan råd om en omläggning av livsstil. Råden gällde:

*rökstopp

*måttlighet med alkohol

*undvika övervikt

*begränsa vätskeintaget till cirka 1,5 liter per dygn

*äta mindre salt och undvika mineralvatten som innehåller salter

*lregelbunden fysisk aktivitet efter förmåga

*insmörjning med mjukgörande kräm eftersom huden lätt blir torr vid behandling med diuretika

*regelbunden viktkontroll en gång i veckan

*information om egen justering av diuretikadosen när vikten snabbt ökat utan att det berodde på maten

*vid ökad andfåddhet, bensvullnad, minskad aptit, illamående, trötthet, yrsel, oregelbunden puls, diarré eller  kräkning uppmanades patienten att kontakta sjuksköterska eller läkare.

När behandling med ace-hämmmare skulle starta hos patienter med nydebuterad hjärtsvikt eller patienter med en tidigare känd svikt hade vi följande rutiner:

Första sjuksköterskebesök skedde några dagar efter läkarbesöket. Vissa patienter hade börjat behandlingen själva hemma och träffade sjuksköterskorna efter en vecka. Följande bedömdes individuellt av läkare beroende på patientens tillstånd:

*Uppföljning av blodprover tagna vid läkarbesöket som natrium, kalium och serumkreatinin. Vid patologiska värden kontaktades läkaren innan behandling med ace-hämmare påbörjades.

*Kontroll av vikt, puls och blodtryck liggande och stående.

*Gradering av hjärtsvikt och livskvalitet enligt nyha och vas-skala.

*Information om hjärtsvikt och biverkningar av medicinen.

*Patienten fick en första provdos på mottagningen och var kvar i 3–4 timmar med puls- och blodtryckskontroller, liggande och stående, varje timme. Vid kraftiga blodtrycksfall kontaktades läkaren som bedömde om behandlingen skulle fullföljas.  Fortsatt dosering i hemmet enligt startförpackning med ace-hämmare.
 
Efter en vecka
besöktes sjuksköterska för:

*Uppföljning av den information som givits vid föregående besök.

*Laboratorieprover kalium och serumkreatinin.

*Vikt, puls och blodtryckskontroll.

*Inspektion av ben och fötter för att se om ödem fanns.

*Redovisning av eventuella biverkningar. De vanligaste var torrhosta, blodtrycksfall, illamående, diarré, utslag och klåda.

*Ökning av dosen ace-hämmare enligt rekommendation i fass.

Efter en månad gjordes återbesök hos sjuksköterska för:

*Uppföljning av information och biverkningar.

*Avstämning av aktuell medicindos.

*Blodprover: kalium, serumkreatinin.

*Vikt-, puls- och blodtryckskontroll.

*Bedömning av eventuellt ödem.

*Symtomvärdering enligt nyha och vas-skala.
 
Efter 3 månader:

*Läkarbesök
 
Efter 6 månader:

*Återbesök hos sjuksköterska för samma kontroller och prover som efter en månad.

*Kontroll av om patienten kommit upp i måldos.

*Ny bedömning enligt nyha och vas-skala.

Patienten fick med sig ett behandlingskort där aktuella doser, blodtryck och vikt förts in. På kortet fanns telefonnummer till sjuksköterska och läkare på vårdcentralen. Delegering skrevs av ansvarig läkare för att sjuksköterskan skulle kunna variera doser av diuretika och ace-hämmare.

Varje patientbesök tog cirka en timme inklusive dokumentation.

Totalt ingick 305 patienter i studien – 147 kvinnor och 158 män. Medelåldern var 76,8 år. Till medicinkliniken remitterades 24 patienter, varav 10 akut och 14 planerat. Vid sexmånadersuppföljningen hade 247 patienter fortfarande diagnosen hjärtsvikt kvar. Tolv hade avlidit och 46 visade sig efter utredning sakna tecken på hjärtsvikt efter hjärt-eko. Under projekttiden gjordes 480 patientbesök på sjuksköterskemottagningarna.

Ett av målen i projektet var att få patienter med
ekokardografiverifierad systolisk hjärtsvikt* (n=76) inställda på ace-hämmare och uppnå måldos. Vid uppföljningen efter sex månader hade 85 procent av de aktuella patienterna ace-hämmare och 80 procent av dessa hade uppnått måldos.

Trettiofem patienter hade diastolisk svikt** och 76 kombinerad systolisk och diastolisk svikt.

Var femte patient fick avbryta behandlingen med ace-hämmare på grund av biverkningar som inte kunde tolereras. De vanligaste orsakerna var hosta, blodtrycksfall, yrsel och oacceptabel kreatininstegring. Enstaka fall av hudutslag och ansiktssvullnad förekom.

*) Systolisk svikt ger nedsatt pump- och kontraktionsförmåga hos hjärtat.

**) Diastolisk svikt ger nedsatt fyllnads- och relaxationsförmåga hos hjärtat.

Patienterna skattade sina besvär i form av andfåddhet och trötthet på vas-skalan vid samtliga besök. Vid kontroll efter sex månader såg vi en tydlig förbättring av andfåddhet och trötthet (se figur 1). Den var mest uttalad för de patienter som var nyinsatta på ace-hämmare.

nyha-klassificeringen gjordes vid samma tillfällen som skattningen av livskvalitet. Många hade andra sjukdomar som försvårade bedömningen, till exempel kärlkramp, emfysem, yrsel, höft- och knäproblem. Det fanns ändå en tydlig korrelation mellan nyha-klass och skattningarna på vas-skalan).

När vi kände oss osäkra var hjärtsviktsjuksköterskan på medicinkliniken en viktig resurs både vid personliga möten och vid telefonkontakt. Några patienter med ökad risk för biverkningar fick sin inledande behandling på sjukhusets sviktmottagning och en del patienter som bor i »våra« områden hänvisades dit för information och behandling. Besök på kliniskt fysiologiska kliniken med »egna« patienter och den direkta kontakten med dess specialutbildade sjuksköterskor var kunskapsmässigt berikande. Som en följd av projektet har ett nätverk startats mellan intresserade sjuksköterskor på vårdcentraler i Norrköping med omnejd och hjärtsviktmottagningen på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Målsättningen är att träffas en gång per termin.

Den fortsatta verksamheten efter projektet kommer att bestå av kontroller av hjärtsviktpatienterna med särskild koncentration på de svårast sjuka i nyha klass III och IV och information och uppföljning vid nyinställning på ace-hämmare. n

Litteraturlista:
Wåhlin M. Information om hjärtsvikt kan ge färre inläggningar. Vårdfacket 1998; 9.
Medicinska programmet. Hjärtsjukdomar.
Landstinget i Östergötland 1998.
Läkemedelsverkets information angående hjärtsvikt. Läkemedelsverket 1996: 3.
Israelsson B, Wroblewski M, Ilestam G.
Goda resultat av satsning på hjärtsviktsvården
i Malmö. Läkartidningen 1998; 23: 2702–2706.
Rydén L. Bättre hjärtsviktsvård till lägre kostnad. Läkartidningen 1998; 24: 2780–2781.
Andersson F, Rydén-Bergsten T. Hjärtsvikt kostar!
Läkartidningen 1997; 24: 2828–2830.
Johansson G, Tjäder Olofsson A. Hjärtsviktsmottagningen Nyby vårdcentral Uppsala.
Hässle information 2/99 : 21–25.
Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Om kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmi: information till dig som har en sjukdom i hjärtats kranskärl. Socialstyrelsen 1998.
Blomqvist K, Örtoft K, Johansson Å, Ascione S,
Nylander E, Åkerlind I. Diagnostik och behandling
av hjärtsvikt i primärvården. Läkartidningen 2000;
3: 159–162.
Stewart S, Marley JE, Horowitz JD Effects of
a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among
patients with chronic congestive heart failure:
a randomised controlled study.
Lancet 1999; 354: 1077–83.

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida