Bättre syresättning med patienten i bukläge

Vid akut lungsvikt har patienten, trots optimal respiratorbehandling, svårt att bli tillräckligt syresatt. Bukläge är i sådana fall en ny behandlingsmetod för att förbättra lungans förmåga till syresättning. Men metoden är inte komplikationsfri.

När bukläge 1996 började användas för att förbättra syresättningen hos patienter vid intensivvårdsavdelningen på Centrallasarettet i Västerås, uppstod många frågor och problem. Personalen visste helt enkelt inte hur de skulle placera patienten så att den bästa syresättningen uppnåddes, utan att patienten riskerade skador på nerver och leder. Eftersom det inte fanns någon enhetlig behandlingsmetod utvecklades i praktiken flera olika metoder, som alla försvarades av sina upphovsmän och kritiserades av andra. Samtidigt frågade många efter kunskap om skaderisker vid bukläge. Allt eftersom erfarenheten av bukläge ökade, ökade också erfarenheten av vissa komplikationer. Vi ansträngde oss mycket för att motverka decubitus, något som var vanligt. Vårdpersonalen tyckte att  det var obehagligt att låta patienten ligga i bukläge så många timmar som var ordinerat.

En metodutveckling var angelägen och i februari 1997 fick jag i uppdrag att starta en sådan. En multidisciplinär grupp bildades och behandlingsrutiner utvecklades som var klara i november 1997. Vid metodutvecklingens inledande litteraturstudie fick vi fram att bukläge var väl beskrivet ur ett medicinskt perspektiv men att kunskap saknades utifrån ett omvårdnadsperspektiv. Eftersom jag studerade omvårdnad/omvårdnadsvetenskap på c-nivå valde jag att skriva min 10-poängsuppsats om komplikationer till bukläge (1).

Uppsatsen är den första studie som beskriver komplikationer till bukläge. Det är en deskriptiv studie med kvalitativ ansats. Litteratur sökte jag inledningsvis via Internet. Den kompletterades med sökning i databaserna Medline, Spriline och Cinahl. Artiklar som beskrev djurförsök och artiklar om barn togs inte med.

Litteraturen kompletterades under studiens gång med manuell sökning i Högskolans bibliotek. Sökord var: bukläge, prone position, prone position and nursing, och prone positioning.

Den retrospektiva journalstudien utgörs av alla de journaler jag kunnat lokalisera på patienter som vårdats i bukläge under tiden juni 1996 till februari 1997 vid intensivvårdsavdelningen på Centrallasarettet i Västerås. En journal uteslöts eftersom den var svårtolkad och inte tillförde något övrigt till studien.

I journalstudien ingår journaler på fyra män och en kvinna i åldern 41 till 79 år, med ett medelvärde på 57,2 år. Den sammanlagda vårdtiden för bukläge var 28 dagar (variation 1–10 dagar). Tiden i bukläge vid varje tillfälle varierar från 2 till 44 timmar, innan vändning till sida eller rygg gjordes. Patienterna placerades i bukläge och stöttades under bäcken och thorax med vanliga kuddar, under huvudet placerades vattenfyllda handskar alternativt små kuddar. Lägesjusteringar gjordes
i bukläge så att huvudet vändes till motsatt sida samtidigt som armarnas och benens läge förändrades. Förändringarna finns noterade i journalerna med en variation på mellan 2 och 36 timmar.

Patienterna var nersövda och samtliga respiratorbehandlades. Tre patienter fick också muskelrelaxantia.

Patient 1: bilateral pneumoni, vårdades nio dygn i bukläge (totalt 176 timmar).

Patient 2: aspirationspneumoni, vårdades tio dygn i bukläge (totalt 122 timmar).

Patient 3: sepsis, vårdades ett dygn i bukläge (totalt 11 timmar).

Patient 4: bilateral pneumoni, vårdades två dygn i bukläge (totalt 16 timmar).

Patient 5: pneumoni, sex dygn i bukläge (totalt 95 timmar).

Bukläge beskrevs redan 1974 men först under senare delen av 90-talet har behandlingsmetoden kommit att användas mer utbrett för att förbättra patientens syresättning. 1996 användes metoden på cirka hälften av landets intensivvårdsavdelningar (2). Buklägets effekt på syresättningen är väldokumenterad genom flera studier på patienter med Adult Respiratory Distress Syndrom (ards) (3,4,5,6,7,8). Bukläge har även använts vid pneumoni, septikemi och disseminerad intravasal koagulation (dic)(9).

Indikationen för bukläge är svåra syresättningssvårigheter vid akut lungsvikt orsakade av exempelvis ards, pneumoni, septikemi, dic (3,4,5,6,
7,8,9). Andra möjliga indikationer är pneumoni och lungabscesser då dränage av sekret önskas, och bilateral underlobsatelektas som orsakats av att lungan komprimeras av en utspänd buk efter intraabdominell kirurgi (4).

Orsaken till att syresättningen förbättras i bukläge är inte helt klarlagd trots studier på människor och djur. Det är heller inte klarlagt varför vissa patienter förbättras i bukläge och andra inte. Tidsförloppet tycks ha betydelse. När bukläge används tidigt i sjukdomsförloppet är chansen till förbättring större än när det används först efter 1–2 veckor (10).

Bukläget leder ofta till att den syrgashalt som patienten inandas kan minskas och att det positiva end expiratoriska trycket (peep) kan sänkas (10). Åtgärden minskar risken för lungskada, lungödem och atelektaser (10, 11). Bukläget är i jämförelse med andra metoder som syftar till att förbättra syresättningen (extracorporeal oxygenation och intravenös oxygenation) mycket mindre invasivt och kostsamt och bör därför utgöra förstahandsval (7).

Målet för omvårdnaden av patienten med syresättningssvårigheter är att maximera syresättningen och att minska behovet av syrgas. Ett sätt att förbättra patientens förmåga till syresättning är alltså att optimera patientens kroppsläge.

Bukläge kan ses som ett samlingsnamn för olika lägen. De lägen som används i Sverige är antingen att patienterna ligger platt på mage eller på mage uppallade på kuddar (vanliga eller specialgjorda). En modifierad variant av framstupa sidoläge används också av några avdelningar. Några jämförande studier som visar vilket som är det optimala läget finns inte (1). I internationella studier framkommer att tiden som patienten ligger i bukläge varierar från 45 minuter till 136 timmar. Patientens reaktion på bukläget får avgöra hur länge patienten ska ligga så (8,9).

Uppsatsens resultat bekräftade vad personalen upplevt, att vändas och vårdas i bukläge är förenat med vissa risker. Komplikationer kan uppstå vid själva vändningen men kan också komma av bukläget i sig. Komplikationerna kan delas in i sex olika grupper:

1. Komplikationer till följd av själva vändningsmomentet.

2. Hudkomplikationer och slemhinneskador.

3. Ögonkomplikationer.

4. Cirkulationspåverkan.

5. Nervskador.

6. Påverkan på luftvägar och lungor (12).

1. Vändningen är komplicerad. Det är lätt att rubba olika venösa och arteriella infarter, endotrachealtub och duodenalsonder. I journalstudien förekom flera incidenter där lägen förändrades och förbindelsen till livsviktig apparatur var nära att brytas. En endotrachealtub åkte ut 3–4 cm med cuffläckage och minskad syremättnad som följd. En central venkateter drogs nästan ut. Vid flera tillfällen gav vändning tillbaka till ryggläge försämrad syresättning (13).

2. Hudkomplikationer och slemhinneskador var vanliga. Alla patienter i journalstudien drabbades av generell svullnad. Ödem samlades i nedåtliggande kroppsdelar. Områden som särskilt nämndes var ögon, läppar, tunga, ansikte, hals, händer, penis och pung. Tungan kunde bli så kraftigt svullen att den inte längre rymdes i munnen utan trängde ut mellan läpparna, med bitskador som följd (13).

Patienter i bukläge riskerar att drabbas av decubitus. Risken ökar ju längre tid bukläget varar. De tre patienter som vårdades i bukläge under lång tid (sammanlagt 95 timmar, 122 timmar, 176 timmar) fick multipla decubitus. De uppkom vid utskjutande kroppsdelar med ökad tryckbelastningen: över öga, näsborre, axel, thorax, armbåge,nedre del av buk, höft, penis, knä, hälar samt fotrygg. Tiden mellan varje noterad lägesförändring för de tre patienterna som fick decubitus var i medeltal 7,6 timmar (variation 2–36 timmar) (13).

Alla patienter i studien hade ett värde på 13 eller därunder enligt den modifierade Nortonskalan (mns) (13). Patienten är i riskzon för att utveckla trycksår då mns understiger 21 (14). Alla hade dessutom ett sänkt serumalbuminvärde, vilket i sig ökar risken för decubitus. Till detta kom att alla patienter hade ökad kroppstemperatur som också anses vara en riskfaktor (15).

3. Ju längre tid i bukläge desto större är risken för ögonkomplikationer. I journalstudien uppvisade de tre patienter som vårdades i bukläge under lång tid konjunktivala ödem och röda irriterade ögonvitor. En av dessa patienter hade också en torkskada på hornhinnan, en annan hade subkonjunktivala blödningar på båda ögonen (13) .

4. Cirkulationen kan påverkas av att buken trycks inåt och ökar trycket i buken, detta kan minska det venösa återflödet till hjärtat med blodtrycksfall som följd (10, 11, 12). Risken är särskilt stor om patienten har en minskad blodvolym (10). Detta var svårstuderat eftersom patienterna i de flesta fall fick intravenösa injektioner med både lugnande och smärtstillande läkemedel före vändning. I studien sågs vid ett tillfälle ett blodtrycksfall som kan bero på sådana läkemedel (13).

5. Led och nervskador kan dels uppstå till följd av sträckning, dragning eller tryck. En patient drabbades av minskad rörlighet i axellederna, extensionsdefekt i armbågen och stramhet i bakre lårmuskeln och stora vadmuskeln. Patienten hade legat längst sammanhängande tid i bukläge av dem som studerades (som längst 44 timmar med endast två noterade lägesförändringar). Patienten hade också den längsta sammalagda tiden i bukläge (176 timmar). Patienten drabbades av en peroneuspares (13).

6. Påverkan på luftvägar och lungor. En patient drabbades av regurgitation (uppkastning av maginnehåll till munhåla utan egentliga kräkningsrörelser) och aspirerade (13).

Bukläge kan också leda till ökad dränering av både bronkialsekret och nässekret. Två fall av ökat sekretdränage påvisades. Det ökade sekretdränaget leder till ökat behov av sugning samtidigt som risken ökar för att tejpen som fixerar endotrachealtuben lossnar (13).

Den ideala metoden att studera komplikationer är givetvis en studie som följer patienten genom vårdtiden. Att retrospektivt studera journaler innebär bortfall av uppgifter eftersom inte allt noteras. Trots det valde jag en retrospektiv studie för att inte riskera att påverka vården med ett för tidigt tolkat resultat. De komplikationer som journalstudien visar på överensstämmer med komplikationer rapporterade i litteraturen. Tidigare studier innehåller dock lite material där patienten vårdats längre än några få timmar. Därför är det svårt att, från dem, dra några allmänna slutsatser om risker för komplikationer hos patienter som vårdats i bukläge en längre tid.

I kartläggningen om hur metoden används i Sverige uppger endast 7 av 42 avdelningar att de ofta har problem med trycksår. I undersökningen framkom att avdelningar som vänder patienten fem gånger eller mer per dygn inte hade problem med trycksår (2). Att jämföra min studie med ovanstående går inte eftersom den ovanstående inte innehåller några uppgifter om vårdtid i bukläge.

Det har varit stimulerande att forska kring en så aktuell behandlingsmetod. Det är möjligt att förbättra syresättningen för många patienter genom att vända patienten till bukläge. Effekten är väl beskriven ur ett medicinskt perspektiv. Det finns dock luckor i den kunskapen. Kunskapsluckorna gäller vilka fysiologiska förändringar som orsakar den förbättrade syresättningen, hur den förbättrade syresättningen påverkar överlevnaden, samt komplikationsfrekvensen vid bukläge. Bukläge är mycket sparsamt beskrivet utifrån ett specifikt omvårdnadsperspektiv. Vi vet inte vilket som är det optimala kroppsläget för att förbättra syresättning. För att kunna anpassa vården till den enskilda patienten är det viktigt att utöka vår kunskap så att vi kan ge vård med bästa möjliga syresättning och minsta möjliga komplikationsfrekvens. En slutsats av min studie är att vård i bukläge ställer krav på att man har en väl genomtänkt metod för att motverka risken för komplikationer. Behandlingsmetoder bör utvecklas utifrån aktuell medicinsk och specifik omvårdnadskunskap.

Referenser:

1. Ahl Anne-Christine, Ahlman-Sanneklint M, Carlsson I, Ekström I, Ström S, Werner-Erichsen B (1998).
Metodutveckling för vändning och vård i en
modifierad form av framstupa sidoläge, ett alternativ till bukläge. Spriline U 30281.

2. Gustavsson, A., Jonsson, E. (1996). IVA-patient
i bukläge – en kartläggning om och hur
behandlingsmetoden används på IVA-avdelningar
i Sverige. 1996.

3. Langer, M., Mascheroni, D., Marcolin, R., Gattinoi, L. (1988). The prone position i ARDS patients:
A clinical study. Chest 1988; 94: 103–7.

4. Kleinschmidt, S., Ziegenfuss, T., Baur, M., Fuchs, W. (1993). The effect of intermittent prone position on pulmonary gas exchange in aculte lung failure. Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. 28(2): 81–5.

5. Horman. C., Benzer, H., Baum, M., Wicke, K., Putensen, C., Putz, G., Hartlieb, S. (1994). The prone position
in ARDS. A successful therapeutic strategy.
Anaesthesist. 43(7):454–62.
6. Lamm, Wj., Graham, M.M., Albert, R.K. (1994).
Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am. J. Respir.Crit. Care Med. 150(1):184–93.
7. Voggenreiter, G., Neudeck, F., Obertacke, U.,
Schmit-Neuerburg, K.P. (1995). Intermittent dorso-ventral positioning in therapy of severe post-
traumatic lung failure. Unfallchirug. 98(2):72–8.
8. Chatte, G., Sab, J.M., Dubois, M., Sirodot, P.,
Gaussorgues, P., Robert, D. (1997). Prone position
in mechanically ventilation patients with severe acute respiratory failure. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 155:473–478.
9. Mure, M., Martling, C-R., Lindahl, S. (1997). Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acut lung insufficience treated in the prone position. Crit. Care. Med. Vol. 25, No. 9.
10. Kesecioglu, J. (1997). Prone position in therapy-refractory hypoxaemia. Current Opinion
in Anesthesiology 10:92–100.
11. Albert, R.K. (1997). For Every Thing (turn…turn… turn…). Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 155:393–394.
12. Douglas,W. et al. (1977). Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: The prone position. Am. Rev. Respir. Dis. 115, 559–566.
13. Ahl Anne-Christine. Komplikationer till bukläge. Examensarbete Omvårdnad/Omvårdnadsvetenskap 41–60 p. December, 1997. Mälardalens Högskola.
14. Ek, A-C., Nordström, G., Berglund, B.. (1996).
Kvalitetsindikatorer för patienter med risk för trycksår. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad.
Stockholm: Spris förlag. ISSN 1401-3290.
15. Ek A-C. (1985). Pressure sores – a problem
in nursing care. A study of skin blood flow, risk factors, prevalence, prevention and treatment
in long-term care patients. Linköping: Linköping
University Medical Dissertations No. 195. 1985.
ISBN 91-7372-780-6.