Bedömde aldrig fallrisken
Patientens svaghet i benen dokuÂmenterades inte och den rollator han behövde för att resa sig ställdes undan.
Patienten kom till sjukhuset med bröstsmärtor, bedömdes ha en liten hjärtinfarkt och lades in. På väg till toaletten den andra natten försökte han ta stöd av sängbordet för att resa sig ur sängen, men det hade hjul och rullade undan. Mannen föll och slog i sänggaveln, ett bord och en stol. Han kunde inte ta sig upp själv utan en medpatient larmade personalen.
En röntgenundersökning visade en mindre blödning i hjärnan och en höftfraktur upptäcktes. Efter operation fördes patienten till rehabilitering i geriatriken där han senare avled.
Fallet lex Maria-anmäldes och även dottern anmälde händelsen. Hon skrev att de hade påpekat pappans svaga kraft i benen under ankomstsamtalet. Han hade svårt att resa sig utan stöd och därför var det viktigt att hans rollator placerades låst vid sängen.
Det fanns varken fallrisk- eller sjukgymnastbedömning. Bemötande, kommunikation och journaldokumentation brast, och det gjordes aldrig någon avvikelserapport på händelsen eller bemötandet, konstaterar sjukhuset i sin analys.
Socialstyrelsen är kritisk mot handläggningen och skriver i sitt beslut att det inte är första gången som patienter faller på denna medicinska akutvårdsavdelning. Även tidigare har det saknats fallriskbedömning och dokumentation.
Kliniken tänker gå igenom rutinerna för fallriskbedömning och förbättra följsamheten. Man ska förtydliga rutinen för avvikelsehantering och minska arbetsbelastningen, diskutera bemötande och säkra rutiner att informera anhöriga vid förändring eller försämring i patienternas tillstånd.
(Diarienr 9.3.1-48700/2012)