Bidrog till pojkens hjärnskador

Barnmorskan fortsatte att öka det värkstimulerande droppet trots att CTG-registreringen först var avvikande och sedan gravt patologisk.

När vattnet gick i vecka 36+5 kontrollerades den 26-åriga förstföderskan på förlossningen och sändes sedan hem. Dagen efter kom hon för kontroll. Hon hade sammandragningar och då hon protesterade mot att bli hemskickad igen fick hon stanna på sjukhuset.

Värkarna tilltog och på kvällen var hon öppen 1,5 cm. Kvinnan hade 38,1 i temperatur och fick febernedsättande medel. Det gick långsamt framåt så strax före elva sattes ett värkstimulerande dropp och sedan startades ctg- och Stan-registrering.

Mindre än en timme senare var ctg-kurvan omväxlande patologisk och avvikande, efter ytterligare en och en halv timme klart patologisk och visade en snabb puls hos barnet. Stan larmade inte om risk för syrebrist hos barnet men signalen visade dålig kvalitet. Två minuter senare förlöstes en till att börja med livlös pojke med Apgar 0 efter en minut, 4 efter fem och 4 efter tio minuter. Pojken hade svåra hjärnskador och vårdades på sjukhus i tre veckor.

Mamman anmälde barnmorskan till Ansvarsnämnden. Hennes sambo hade följt barnets värden på monitorn, sett att de var dåliga och uppmanat barnmorskan att kalla på läkare. Värdena var också borta helt i femton minuter.

Barnmorskan skrev att hon hade förklarat för sambon att ctg-apparaten inte kunde registrera som den skulle eftersom patienten var så rörlig under värkarna. Hon förnekade att sambon hade begärt att hon skulle tillkalla läkare.

Barnmorskan fortsatte öka det värkstimulerande droppet trots att ctg-registreringen först var avvikande och sedan gravt patologisk, skriver nämnden. Hon borde i stället ha stängt av droppet och kallat på läkare. Genom att inte göra det har hon sannolikt bidragit till den tragiska utgången, skriver nämnden och ger barnmorskan en varning (HSAN 2008/2040:A5).