Bristande id-koll

Fel patient fick insulin sedan sjuksköterskan missat att titta på id-bandet.

En inhyrd sjuksköterska arbetade sin första dag på det kommunala sjukhemmet och skulle administrera läkemedel till patienterna på demensavdelningen. Hon hade ingen personkännedom om de elva patienterna.

Då en 85-årig kvinna på morgonen skulle få sitt insulin gick sjuksköterskan in i patientens rum. Kvinnan delade rum med en annan kvinna. Den ena av dem satt på en stol och den andra låg i sängen. Sjuksköterskan frågade kvinnan i sängen om hon hette så som den patient gjorde som skulle ha insulinet. Kvinnan svarade ja och sjuksköterskan gav henne insulinet.

När sjuksköterskan senare på dagen arbetade inne på kvinnornas rum tillsammans med en undersköterska gick det upp för henne att fel kvinna fått insulinet. Hon kontaktade genast läkare.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till ansvarsnämnden för att hon inte hade gjort en tillfredsställande identitetskontroll.

Patienten bör själv uppge sitt namn, och om hon försetts med ID-band bör kontrollen ske mot det. Socialstyrelsen konstaterar att alla patienter på avdelningen var försedda med ID-band.

Sjuksköterskan har medgett sitt misstag. Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att disciplinpåföljden kan stanna vid en erinran eftersom sjuksköterskan omedelbart vidtog adekvata åtgärder när hon upptäckte sitt misstag. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2053/00:b2).