Cat-ch-ing fångar brister

Med hjälp av frågeformuläret Cat-ch-ing har sjuksköterskorna Kristina Ziegert och Kerstin Larsson granskat hur omvårdnadsdokumentationen görs. Trots brister är de hoppfulla inför framtiden efter sin studie på Länssjukhuset i Halmstad.

8 april 2002

Det finns en entusiasm och en vilja bland sjuksköterskorna att utveckla förmågan att dokumentera omvårdnaden. En sjuksköterska kommenterade den klinikövergripande granskningen i Halmstad så här: »Vad bra att ni kommer, då får vi lite ordning i papperen.«

Det viktigaste av allt är att sjuksköterskor koncentrerar sin dokumentation på att beskriva omvårdnadsarbetet med patienten. För att detta ska bli verklighet är det nödvändigt att de diskuterar sin profession och vad omvårdnad är för dem!

Våra visioner är att det i framtiden ska vara en kontinuerlig och systematisk granskning av omvårdnadsjournaler. Utrymme för reflexion behövs ibland, och måste då ges, för att åstadkomma bra dokumentation av omvårdnaden med fokus på patientens välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet och delaktighet. I dag finns det ett nytt intresse bland dokumentationsansvariga sjuksköterskor för att lära sig granskningsinstrumentet Cat-ch-ing och det kan vara en förutsättning att visionen ska besannas.

Men vår samlade bild efter genomförd granskning är att det fortfarande finns brister i hur sjuksköterskorna beskriver och analyserar omvårdnaden. Trots utbildningsinsatser i sjuksköterskans journalföring som pågått och pågår på Länssjukhuset i Halmstad saknas samstämmighet i ämnet. I beskrivningen av hälsohistoria utgår sjuksköterskan från den medicinska diagnosen och tappar bort patientens egna upplevelser av ohälsa och hur det påverkar hans eller hennes dagliga liv. Vi noterade att nattsjuksköterskorna utvärderar patientens omvårdnadsstatus mer systematiskt än vad dagsjuksköterskorna gör. Detta innebar en tydligare beskrivning av hur patienten mådde nattetid. Vi tror att skillnaden beror på att nattsjuksköterskan inte har några bredvidsysslor utan vårdar patienten fullt ut.

Sedan 1986 har den legitimerade sjuksköterskan skyldighet att föra anteckningar i patientens journal om aktuellt omvårdnadsbehov, planerade och genomförda åtgärder samt om effekten av vidtagna åtgärder (1). På medicinkliniken vid Länssjukhuset i Halmstad startade utvecklingen av omvårdnadsdokumentationen med studiecirklar för sjuksköterskor 1988. Det resulterade i ökad kunskap om betydelsen av att dokumentera omvårdnaden. Utformningen av dokumentationen ändrades när sökordsmodellen Vips introducerades i Sverige (2). För att höja kvaliteten har olika modeller för kollegial granskning tillämpats under åren 1993–1998. Sjuksköterskorna har granskat omvårdnadsdokumentationen på den egna enheten och på andra vårdenheter.

Tanken föddes hos oss att genomföra en granskning av omvårdnadsdokumentationen på samtliga sju vårdavdelningar på medicinkliniken för att undersöka om den sedan flera år pågående kompetenshöjande utbildningen har påverkat sjuksköterskans journalföring av omvårdnadsprocessen. Vi sökte och fick i uppdrag att granska omvårdnadsdokumentationen med Cat-ch-ing-instrumentet på medicinklinikens vårdavdelningar.

Med Cat-ch-ing-instrumentet (3) som grund tog vi fram en utvärderingsenkät med tretton kriterier, varav nio mättes med kvantitativa och kvalitativa variabler. De fyra kvarstående mättes enbart med kvantitativa variabler. Utvärderingsenkäten användes som granskningsprotokoll till varje enskild journal.

För att träna på att använda instrumentet och bli samstämda i bedömningen började vi med en pilotstudie som omfattade granskning av tio journaler. Det var nödvändigt för att förstå kriterierna i instrumentet, då journaltexten skulle bedömas både kvantitativt och kvalitativt. Därefter granskade vi omvårdnadsdokumentationen i 136 journaler på patienter som varit inskrivna minst ett dygn. Sammanställningen gjordes klinikvis och avdelningsvis. Databearbetningen skedde med hjälp av spss (statistical for the social sciences), ett datoriserat programpaket för statistiska bearbetningar (4). Kvalitetsbedömningen varierade beroende på att det i många journaler saknades fullständiga journalanteckningar. I andra journaler fanns inga anteckningar alls och då gick det inte att göra en kvalitativ bedömning.

När vi genomförde granskningen såg vi att varje vårdavdelning dokumenterade omvårdnaden på sitt eget sätt och att valet av sökord ur Vipsmodellen var konstant och specifikt för respektive vårdavdelning. Vi frågade oss vad det kunde bero på; om det är skillnad på hur sjuksköterskor ser på omvårdnad eller om det speglar olika vårdkulturer?

Synen på omvårdnad och på sjuksköterskerollen framstod tydligt i omvårdnadsdokumentationen. Ett exempel på detta var de omfattande beskrivningar som gavs av den sociala planeringen kring patientens boende och fortsatta omvårdnadsåtgärder i hemmet. Detta kan bero på att samverkan mellan kommun och landsting runt patientens samordnade vårdplanering är reglerat i Socialstyrelsens föreskrifter för personal inom hälso- och sjukvården. Ett annat exempel var percutan venkateter och olika medicinska undersökningar, där dokumentationen fokuserades på hur de utfördes men inte hur patienterna upplevde det hela.

Vi reflekterade även över den administrativa organisationen, miljön, beskrivningen av hälsa, språket i journalerna, användningen av förkortningar och patientens delaktighet i vårdplaneringen. Den medicinska journalen fanns i en pärm, omvårdnadsjournalen i en annan och de aktuella uppgifterna såsom laborationslistor, medicinlista och rapportblad i en tredje pärm. Detta försvårade tillgängligheten vid granskningen, men kan även påverka vården av patienten, då all information inte är tillgänglig vid informationsöverföring om patientens hälsotillstånd.

Vi förde dagbok över de reflexioner vi gjorde kring vad vi såg och hörde när vi gick runt på avdelningarna. På flera avdelningar möttes vi av kommentaren »nu kommer Socialstyrelsen«.

Vi observerade att omvårdnadsjournalerna inte var strukturerade enligt Vips i hela omvårdnadsdokumentationen. Exempelvis tillämpades Vips-sökord i ankomstsamtalet men inte i vårdplanen och status beskrevs med olika antal sökord, trots att sju statusområden skulle tillämpas enligt instrumentet. Statusområdena var: kommunikation, kunskap, nutrition, elimination, aktivitet, sömn och psykosocialt. Dessa kunde kompletteras med fler sökord om det var relevant för omvårdnaden. Sökorden för omvårdnadsåtgärder tillämpades inte konsekvent. Valet av sökord stämde inte alltid överens med beskrivningen av omvårdnadsåtgärder enligt Vips.

Många omvårdnadssituationer och beskrivningar var dubbeldokumenterade. Status som uppdaterats förekom ibland på många olika ställen i omvårdnadsdokumentationen, vilket försvårade granskningen. Det saknades rutiner för systematisk uppdatering av omvårdnadsstatus och för hur sjuksköterskorna skulle beskriva hälsoföränd-ringar hos patienterna. På en avdelning, som var helt bemannad av sjuksköterskor, uppdaterades omvårdnadsstatus däremot regelbundet. Riktlinjer för hur omvårdnadsmål skulle formuleras saknades, även på de enheter där det fanns omvårdnadsstandard för akut hjärtinfarkt, stroke och nutrition. Genomförande av omvårdnadsåtgärder dokumenterades sparsamt. Där det förekom handlade det om läkemedelseffekter eller samordningsåtgärder med andra vårdgivare. Effekter av omvårdnadsåtgärder framgick inte av dokumentationen, vilket kan bero på att sjuksköterskorna saknade rutiner för användning av instrument att mäta omvårdnadsresultat med, till exempel Vas-skalan.

Patientjournallagen föreskriver att patientens vård ska beskrivas på ett sådant sätt att god och säker vård kan utläsas och mätas. Det är upp till sjuksköterskeprofessionen att bestämma hur omvårdnadsdokumentationen skall vara utformad och vad den menar med omvårdnad (5).

Våra slutsatser efter genomförd granskning är att det krävs en väl genomtänkt organisation och gemensam utbildning för att förändra och förbättra dokumentationen av den patientnära omvårdnaden. För att få till stånd en omvårdnadsdokumentation av bra kvalitet anser vi att:

* Sjuksköterskor ska sträva efter en gemensam syn på omvårdnad på sina vårdenheter.
* Utbildning i omvårdnadsprocessen och hur den dokumenteras enligt vips bör ske fortlöpande.
* Det bör finnas en dokumentationsansvarig sjuksköterska på varje avdelning.
* Alla omvårdnadsjournaler bör ha samma struktur.
* Omvårdnadsdokumentationen bör samlas på samma sätt i patientjournalen.
* Dubbeldokumentation bör förhindras.
* En systematik för att uppdatera status och formulera omvårdnadsdiagnos med åtgärdsplanering och resultatplanering bör skapas.
* Bara vedertagna förkortningar ska användas.
* Kollegial granskning bör stimuleras.
* Cat-ch-ing-instrumentet kan användas för bedömning av dokumentationens kvalitet och kvantitet.
* Omvårdnadsjournalen bör datoriseras.
 
Det är av stor vikt att skapa rutiner för hur och varför omvårdnadsstatus ska uppdateras samt hur, när och hur ofta vi mäter omvårdnadsresultat och med vilka metoder.

Beskrivningen av omvårdnadsstatus behöver systematiseras med minimistandard avseende användning av Vipssökord (3).

Med minimistandard avses de funktionsområden som alltid ska vara beskrivna, exempelvis kommunikation, kunskap, andning/cirkulation, nutrition, elimination, aktivitet, smärta och välbefinnande. Svar på frågor om patientens uppfattning av den aktuella omvårdnaden kan uppdatera omvårdnadsstatus; exempelvis hur det aktuella såret har påverkat patientens dagliga liv.

Sjuksköterskor behöver träning i att ställa målinriktade och konkreta frågor för att utvärdera resultat av omvårdnadsåtgärder. Exempel på resultat kan vara svar på frågorna: Vad blev det av såret, blev det läkt? Hur har omläggningen upplevts av patienten?

Det är viktigt att förbättra arbetsmiljön för alla som dokumenterar. Det kan ske genom att det skapas en miljö där sjuksköterskan får sitta i fred och inte blir störd av exempelvis telefonsamtal. Fler datorer med användarvänliga dokumentationsprogram behövs också på vårdavdelningarna.

Den dokumentationsansvariga sjuksköterskan planerar och handleder interventioner av utbildningsåtgärder på varje avdelning. Kunskapen från interventionerna återkopplas till en dokumentationsgrupp på kliniken och ett nätverk på hela sjukhuset, där utrymme finns för att reflektera över vad som är gjort och hur det kan göras bättre. Ett sådant nätverk inom omvårdnadsdokumentationen finns sedan några år tillbaka på Länssjukhuset i Halmstad. Vi har också kommit i gång med utbildning för de dokumentationsansvariga sjuksköterskorna på kliniken.

Utbildningen kommer nu att följas upp genom individuell handledning i praktiskt dokumentationsarbete. Några frågor har plockats ut ur instrumentet för att lyfta fram specifika områden, till exempel »finns omvårdnadsanamnes?« och »finns omvårdnadsstatus vid ankomst?«.

Vi anser också att kunskapen om omvårdnadsdiagnostik måste förbättras så att patientens specifika omvårdnadsbehov blir synligt i omvårdnadsjournalen. Som ett led i detta arbete ska de dokumentationsansvariga sjuksköterskorna på medicinkliniken genomgå två dagars utbildning i omvårdnadsdiagnostik.

Författarna kan nås via e-post:
kerstin. l.larsson@lthalland eller kristina.ziegert@hos.hh.se
Hela rapporten finns att beställa hos Centralförvaltningen, Landstinget Halland, Box 517, 301 80 Halmstad.
Telefon 035-13 48 00.

Referenser:
1 Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Patientjournallagen. Stockholm: Socialstyrelsen, 2001. (Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 1993:30).

2 Ehnfors M, Ehrenberg A & Thorell-Ekstrand I. Vips-boken. Stockholm: Vårdförbundet, 1998. (FoU-rapport nummerr 48).

3 Björvell C. Sjuksköterskans journalföring – en praktisk handbok. Lund: Studentlitteratur, 2001.

4 Aronsson Å. SPSS – En introduktion till basmodulen. Lund: Studentlitteratur, 1999.

5. Socialstyrelsen. Allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 2001. (Socalstyrelsens författningssamling SOSFS 1993:17).

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida