EFTER babyns död: RUTINER GRANSKAS

»Stör inte«-skyltar i läkemedelsförrådet, rödmarkerade hyllor för de mest potenta läkemedlen och säkerhetsteam. Det är delar i ett stort patientsäkerhetsarbete som Kalmarlandstinget har dragit i gång.

Patientsäkerhetsprojektet i Kalmarlandstinget startade i juni 2004. Kristina Schildmeijer, sjuksköterska och ledare för projektet, tror att det hade satts i gång även om inte ett litet barn hade dött, men säger: »Vi bär med oss detta hela tiden.«

De två kliniker, barn och iva, som var inblandade i den tragiska händelsen har sett över sina rutiner och gjort flera förändringar:

• Patientsäkerheten har fått högre prioritet och diskuteras på alla nivåer.
• Samtliga ordinationsrutiner har reviderats.
• Många pm har omarbetats så att de nu är gemensamma för intensivvårdsavdelningen och barnkliniken.
• En kontinuerlig dialog förs mellan iva och barnkliniken.
• It-journaler införs på hela sjukhuset.

Inom ramen för patientsäkerhetsprojektet byggs nu också säkerhetsteam upp för att inget »dödsfall, lidande, hjälplöshet eller slöseri som kan undvikas« ska inträffa. Det sker på de tre sjukhusen i Kalmar läns landsting; i Kalmar, Oskarshamn och Västervik samt inom primärvården.

– Vi går igenom statistik över lex Maria-anmälningar och patientanmälningar och utifrån de verkliga fallen gör vi händelseanalyser, säger Kristina Schildmeijer.

Säkerhetsteamen kartlägger det exakta händelseförloppet i varje patientfall och ställer sig sedan frågan varför det blev som det blev. Vad var det för säkerhetsbarriär som brast och hur kan den förbättras?

– Ofta identifieras små brister i rutinerna hela vägen i systemet, säger Kristina Schildmeijer.

Hon tycker att det är tragiskt när enskilda medarbetare ställs till svars för sådant som beror på systemfel och säger att det börjar hända mycket på det området nu.

– Vi har kommit i gång med avvikelserapporteringen och medvetenheten om sådant som kan hända har ökat.

De systemfel som tydligast framträder är avvikelser kring läkemedelshantering. Ordinationer är till exempel otydligt skrivna.

– Klinikerna på sjukhuset i Kalmar som var inblandade har gjort ett jättearbete när det gäller patientsäkerhet och läkemedel. De har gått igenom alla sina rutiner.

På barnkliniken har läkemedlen gåtts igenom och nu står de som är mest potenta på en så kallad röd hylla. När något tas därifrån kontrolleras hanteringen av två sjuksköterskor. För att underlätta för personalen finns dessa läkemedel numera bara i en styrka.

Andra förbättringar på barnkliniken är bland annat tydliga inplastade scheman över hur läkemedel ska blandas, och en lapp på dörren till läkemedelsförrådet där det står »Var vänlig stör ej«.

Borttaget
Xylocard 200 mg/ml utgick ur sortimentet från och med januari 2006, enligt ett meddelade från AstraZeneca i april 2005.