En månads medicin på en vecka

Sjuksköterskan tog emot den veckodosett som maken fyllt på utan att själv kontrollera innehåll och underlag.

En kvinna hade fått en korttidsplats på ett äldreboende. Med sig hade hon en dosett och en datautskrift som maken hade skrivit med aktuella mediciner.

Veckodosetten hade fyra fack per dag och det låg läkemedel i varje fack.

Sjuksköterskan som tog emot kvinnan skrev en signeringslista till den vårdpersonal som hade delegation att dela ut medicin. Han skrev »dosett« och fyra klockslag per dygn.

Efter en vecka var medicinen slut och vårdpersonalen kontaktade en sjuksköterska för att få nya läkemedelsdoser och en ny signeringslista. Hon upptäckte att kvinnan hade fått en fyra gånger för hög dagsdos och kontaktade läkare som ordinerade diagnostiskt ekg och akut elektrolysstatus.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att han inte kontrollerade innehållet i dosetten mot ett ordinationsunderlag. Han skrev en signeringslista utan att veta vilka läkemedel som var ordinerade eller vad som låg i dosetten.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att han har helt klart för sig vilka regler som gäller vid läkemedelshantering och att han inte förstår varför han gjorde som han gjorde.

Läkaren på äldreboendet skrev att de pensionärer som kommer till deras svikt- och växelvårdsplatser behåller sin husläkare och att hon bara blir inblandad i vården i de sällsynta fall då pensionärerna får akuta medicinska problem.

Hon förklarade att man i primärvården ibland använder en veckodosett för fyra veckors medicinering när patienten bara ska ha en dos per dag, så som kvinnans make hade gjort.
Men då brukar man klistra på en remsa med veckonumren och fästa en medicnlista på baksidan.

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning.

En ledamot tyckte att påföljden kunde stanna vid en erinran och reserverade sig mot beslutet. Sjuksköterskan har inte överklagat (hsan 2594/02:a3).