Enteral nutrition kan bli säkrare

För att förhindra att läkemedel eller sondmat hamnar i kuffen ska sprutor med luerfattning undvikas när vätska, läkemedel eller annat ska administreras i sond. Ett standardiserat system kan öka säkerheten.

3 februari 2006

Fram till dess att en standard av produkter för enteral nutrition har tagits fram rekommenderar jag att endast sårsprutor används för kontroll av sondläge, administrering av läkemedel, spolning av sond med mera. Sprutor med luerfattning ska endast användas när patienten måste ha läkemedel under pågående sondmatning. Med dessa enkla regler skulle risken att administrera läkemedel intravasalt som är avsedda att ges via sond minskas. Risken att administrera läkemedel i kuffkanalen minskar om en särskild spruta för enteral nutrition tas fram och luersprutor ej kan användas.

Kalle är drygt 70 år och har kommunal hemhjälp delvis på grund av att han får hjälp med sin enterala nutrition, som är relaterad till bland annat nedsatt lungfunktion och oesophagusstriktur. Från början fick Kalle sondmat via nasogastrisk sond. Då behovet av nutritionsstöd kvarstod gjordes en perkutan endoskopisk gastrostomi (peg). Ingreppet förlöpte komplikationsfritt, och efter tre månader ersattes pegsonden med en gastrostomikateter. Denna har därefter bytts utan komplikationer var tredje månad.

Sjukhusvistelserna har varit många för Kalle. Han har vårdats både för sina lungbesvär och för krämpor som beror på hans ålder.

Vid ett tillfälle blev jag kontaktad av den ansvariga sjuksköterskan på den avdelning där Kalle då vårdades. Man misstänkte att läkemedel hade sprutats in i kuffkanalen i stället för i feedingkanalen. Rekommenderad mängd vatten i gastrostomikateterns kuff är 15 milliliter. Jag lyckades aspirera ut drygt 65 milliliter ur kuffen på Kalles gastrostomikateter, vilket bekräftade sjuksköterskans misstanke om feladministrering. När jag hade fyllt kuffen med 15 milliliter vatten kunde näring ges utan problem.

Det finns flera liknande fall, där betydligt större mängd vätska än den rekommenderade har kunnat aspireras ut från kuffen. Vid ett tillfälle fick en man tryckskador på huden av yttre vingen, på grund av att mängden vätska i kuffen var så stor.

Vid dysfagienheten i Skaraborg har jag kontakt med patienter med dysfagi. Många av dessa har också enteral nutrition (en). Alla patienter som peg-opereras på Skaraborgs sjukhus, rapporteras till dysfagienheten för uppföljning. Det innebär ett första mottagnings- eller hembesök en till två veckor efter operation. I samband med det kontrollerar jag hur patienten mår och hur det fungerar praktiskt med matningen. Jag ser också till att nödvändiga tillbehör, som exempelvis droppaggregat, sprutor, eventuell pump och droppställning, finns på plats. En klinisk bedömning av patientens sväljförmåga och näringsstatus i allmänhet görs också.

Sedan dysfagienheten startade 1997 träffar jag dagligen patienter med en. Patienter, anhöriga och personal på Skaraborgs sjukhus och i Skaraborgs 15 kommuner har därmed en kontaktperson som de kan vända sig till om frågor uppstår, vilket innebär en trygghet för dem. Tack vare goda kontakter med olika yrkesgrupper och förvaltningar, har en väl fungerande organisation för patienter med enteral nutrition inom sjukhusets upptagningsområde skapats.

Att tillföra näring via sond är ingen ny metod. Innan sonder tillverkades av gummi eller plast finns beskrivet att ålskinn och valben användes i slutet av 1700-talet. Under en period från 1960-talets början, då parenteral nutrition utecklades, hamnade en i bakgrunden för att i slutet av 1970-talet åter bli uppmärksammat. Så småningom blev det ett accepterat alternativ till intravenös infusion för att tillgodose patientens näringsbehov.

Sondmatning krävde inte lika stora vårdinsatser. Ett mjukare och vävnadsvänligare material i sonderna, fullvärdig sondnäring i bekväma förpackningar samt det faktum att kostnaden för sondmat var lägre, bidrog till att denna nygamla metod återinfördes.

Redan i början av 1980-talet uppmärksammade jag att det fanns både för- och nackdelar med detta »nya« system för att tillföra näring, framför allt vad gäller förväxlingsrisk mellan enteral och parenteral tillförsel. Även Socialstyrelsen fick rapporter om felhantering med ibland allvarliga konsekvenser.

1988 presenterade Socialstyrelsen en författning om ansvarsfördelning vid sondmatning inom den slutna vården samt vid användning av intravasal kateter och epiduralkateter, sosfs 1988:25. Socialstyrelsen konstaterade att ett enhetligt system för sondmatning utan svårigheter kan åstadkommas med de aggregat, sonder och övriga tillbehör som finns att tillgå.

Om inte åverkan görs på sondmatningsaggregaten kan de endast kopplas till matningssonder och inte till intravasala katetrar eller epiduralkateter. Andra typer av aggregat, som till exempel infusionsaggregat och spolset för urologiskt bruk som kan kopplas till intravasala katetrar, får inte användas. Socialstyrelsen säger också att sprutor som behövs för bestämning av sondläge, för genomspolning efter matning eller för administrering av läkemedel, ska märkas med »endast för sond« för att de inte ska förväxlas med sprutor som är avsedda för intravasala eller epidurala injektioner.

Tack vare författningen har problemet med feladministrering uppmärksammats, och till viss del har också utformningen av sonder och tillbehör förändrats till det bättre. Dock kvarstår det faktum att, trots mer än 25 års användning av detta sätt att tillföra sondmat, saknar produkter för enteral nutrition en standard motsvarande den som finns för parenteral nutrition.

I den inledande fallbeskrivningen fanns misstanke om att läkemedel hade sprutats in i kuffkanalen i stället för i feedingkanalen. Om kuffen hade innehållit stora doser av läkemedel hade det inneburit att patienten inte hade fått sina läkemedel i rätt mängd och vid rätt tillfälle. Dessutom kunde detta ha fått oanade följder om kuffen hade spruckit.

På pegar finns en feedingingång avsedd för spruta med grövre kon, så kallad sårspruta. Parallellt med denna finns också en ingång avsedd för spruta med luerfattning. Den mindre ingången är framför allt avsedd att användas för administrering av läkemedel, se bild 1 på föregående sida.

Det finns även gastrostomikatetrar med ovan beskrivna fattningar, som också har en infart för kuffen, se bild 2.

Gastrostomikatetrar finns också med enbart en feedingkanal och en kuffkanal, se bild 3.

På anslutningsslangarna till knapp finns också dubbla kanaler, dels för sårspruta och dels för spruta med luerfattning, se bild 4.

På droppaggregaten finns en så kallad medicinport för administrering av läkemedel under pågående näringstillförsel. Även denna infart är avsedd för spruta med luerfattning. Visserligen har denna infart justerats för att även passa så kallade oralsprutor, det var tänkt att dessa oralsprutor inte skulle passa till »hon-luerfattning«, men då dessa sprutor inte alltid har standardiserade mått, så varierar också passformen.

I dag har anslutningen till kuffkanalen på gastrostomikatetrar och knappar samma fattning som medicinporten på droppaggregateten.

För att optimera säkerheten vid enteral nutrition krävs ett standardiserat system, där en särskild spruta för enteral nutrition tas fram, samt att sprutan är utformad på ett sådant sätt att dess passform inte överensstämmer med, och inte heller kan förväxlas med, luersprutor.

De som kommer i kontakt med och ska sköta patienter med enteral nutrition, måste ha kunskap om skötseln av densamma. Det är viktigt att veta vilken typ av sond patienten har, var sondspetsen mynnar, när sonden ska bytas och av vem samt vad man ska göra om den åker ut. Det är också viktigt att vara observant på om patientens sväljförmåga förbättras och att kontinuerligt kontrollera näringsstatus.

Utbildning är nödvändig för ett säkert omhändertagande och det är vårdgivarens ansvar att personalen har den utbildning som krävs. I praktiken är det den ansvariga sjuksköterskans uppgift att förvissa sig om att den som ska överta omvårdnadsansvaret också har kunskap om handhavandet av enteral nutrition. Detta gäller oavsett om patienten flyttas från sjukhus till kommunalt boende eller tvärtom. Om exempelvis kommunpersonal inte har den kunskapen, blir det den ansvariga sjuksköterskans uppgift att utbilda dem.

SOSFS 1988:25 är snart 20 år gammal och i behov av revidering med tanke på de senaste årens utveckling av produkterna för enteral nutrition.

PEG = perkutan endoskopisk gastrostomi

Enteral nutrition

  • Nasogastrisk sond går via näsan till ventrikeln, men kan också gå vidare till jejunum (nasojejunal sond) eller till duodenum (nasoduodenal sond).
  • Gastrostomi är en kanal från ventrikeln som mynnar på buken. Kanalen kan anläggas på olika sätt. Vanligast i dag är pegmetoden. Gastrostomin skapas och pegsonden sätts in med hjälp av gastroskop. Pegen har en inre stopplatta som ligger an mot ventrikelväggen, och på utsidan finns en yttre stopplatta mot bukväggen.
    Tidigare var öppen gastrostomi (witzelfistel) vanligare.
    I dag används den metoden i samband med annat bukingrepp eller då gastroskopi inte är möjlig.
    Vid öppen gastrostomi läggs en gastrostomikateter in.
    I stället för en inre stopplatta som ligger an mot ventrikelväggen har den en vattenfylld kuff och på utsidan en stoppvinge (platta) som ligger an mot bukväggen.
    Om dränering av ventrikeln behöver göras samtidigt som näring ska ges, kan man via den befintliga sonden lägga in en sond som mynnar i jejunum eller i duodenum.
  • Pegsonden kan bytas till en gastrostomikateter eller en knapp. Knappen är liksom gastrostomikatetern försedd med en vattenfylld kuff som ligger an mot ventrikelväggen, och på utsidan finns endast en platta. Till denna ansluts en förlängningsslang vid användandet.

TEXT: Roland Wanner, dysfagisjuksköterska vid dysfagienheten i Skaraborg, roland.wanner@vgregion.se

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida