Fel ifylld rad gav misstanke om cancer

Biomedicinska analytikern fyllde i fel rad i laboratoriedatorn. När läkaren fick se resultatet trodde han att patienten fått cancer.

I våras utreddes den 48-årige mannen på endokrinologiska kliniken på grund av svettningar. Han fick lämna två dygnsmängder urin för analys av dygnsutsöndringen av hormonet 5-hiaa.

Detta hormon produceras av tumörtypen karcinoid.

På sjukhusets klinisk kemiska laboratorium skrev en biomedicinsk analytiker in dygnsmängderna i den dator som skulle analysera proverna. I ett av fallen råkade hon av misstag fylla i resultatfältet i stället för fältet för urinmängd. Det dataprogram som användes saknade varningssignaler för misstänkta felregistreringar varför felet inte uppmärksammades innan provsvaret lämnades ut.

När läkaren fick svaret kunde han således läsa att den ena dygnsmängden visade normal dygnsutsöndring på 28 mikromol/dygn. Den andra visade däremot ett kraftigt förhöjt värde på 1140 mikromol/dygn. Referensvärdet är <50 mikromol="" per="" dygn.="">

På grund av det kraftigt förhöjda värdet misstänkte läkaren att mannen led av karcinoid. Karcinoider utgår från neuroendokrina celler och är oftast godartade. Men de kan ibland vara elakartade och ge dottersvulster, framför allt i levern.

Enligt den tillförordnade verksamhetschefen på laboratoriet har några liknande fel aldrig tidigare kommit till laboratoriets kännedom, trots att registreringssystemet har varit i bruk för 5-HIAA och andra analyser i flera år. Laboratoriets it-sektion har nu fått till uppgift att ändra datorrutinerna för att förhindra liknande fel i framtiden.

Mannen anmälde biomedicinska analytikern till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Av anmälan framgår att han på grund av det felaktiga provsvaret drabbades av en livskris med nedstämdhet, trötthet, oro och magbesvär som följd.

I drygt två månader var han sjukskriven.

Enligt Ansvarsnämndens bedömning hade biomedicinska analytikern sannolikt inte fått se att laboratoriedatorn rapporterade ett felaktigt svar. Hon hade därför ingen möjlighet att rätta till sitt fel. Dessutom borde systemet ha varit utformat så att det inte var möjligt att föra in uppgifter på resultatraden. Den läkare som tog emot provsvaren borde också rimligen ha misstänkt att något var fel vid analysen av den ena dygnsvolymen urin, anser nämnden.

Ansvarsnämnden anser att biomedicinska analytikern genom sitt misstag gjort sig skyldig till fel. Men med hänsyn till omständigheterna anser den att felet är ursäktligt och inte ska leda till disciplinpåföljd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1643/02:a2).