Feltolkade lågt blodvärde – patienten dog

Feltolkade lågt blodvärde – patienten dog
Foto: Colourbox

Flera faktorer samverkade då patienten dog. Sjuksköterskan fick inte den hjälp hon behövde när patienten försämrades.

Kvinnan hade fått en djup ventrombos och lungemboli . Hon lades in på en medicinsk vård­avdelning och antikoagulationsbehandling sattes in. Då hennes PK INR-värde ökade sattes Waranbehandlingen ut, men återinsattes dagen därpå när värdet hade stabiliserats. Några dagar senare kände patienten sig orkeslös, fick ont i magen, blodvärdet sjönk och hon försämrades.

Det låga blodvärdet kopplades som sekundärt till kvinnans redan kända nedsatta njurfunktion. Hon ordinerades två påsar blod, men då den första sattes slutade hennes PVK att fungera och en ny gick inte att sätta trots flera stickförsök. Nattsjuksköterskan bad anestesipersonalen om stickhjälp. De var för upptagna för att komma men kunde hjälpa till om patienten kom till dem.

Sjuksköterskan kontaktade medicinjouren som ansåg att transfusionen kunde vänta till morgonen. Mot patientens oro ordinerades lugnande. När sjuksköterskan åter sökte medicinjouren fick hon inget svar. Patienten försämrades och blev okontaktbar, hjärt-lungräddning påbörjades men patienten dog.

Obduktionen visade att dödsorsaken var blödning i mjukdelsvävnaden i lilla bäckenet. Efter händelsen är SBAR infört, och MEWS-score återinfört. Personalen uppmanas att använda det på eget initiativ då avdelningen har en ”potentiellt dålig” patient. Brister i journal­dokumentationen gör bedömningar och ställningstaganden svåra att följa och det finns risk att de otydliga, handskrivna Waranordinationerna feltolkas, skriver Socialstyrelsen i sitt beslut och vill veta planeringen för att åtgärda det.

(Diarienr 9.3.1-63005/2012)

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida