Fick fel blodgrupp vid operation

Under operationen gav anestesisjuksköterskan patienten RH-positivt blod i stället för RH-negativt.

Den 91-åriga kvinnan opererades akut för en femurfraktur. Hennes blodvärde var lågt varför sex enheter blod beställdes och korstestades inför operationen. Patienten hade blodgrupp A RH-negativ.

När det var dags att sätta den fjärde enheten blod fick anestesisjuksköterskan av misstag in en blodpåse som var beställd i en annan patients namn. Denna patient var A RH-positiv. Anestesisjuksköterskan kontrollerade inte identiteten utan kopplade det felaktiga blodet.

Först när halva påsen hade gått in upptäcktes misstaget.

Patientens hälsotillstånd påverkades inte. Men Socialstyrelsen anmälde händelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
I anmälan påpekas att anestesisjuksköterskan brustit mot Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:38) om blodgivning, blodtransfusioner med mera. Där står bland annat att »ansvaret för identitetskontroll av patienten och övriga kontrollåtgärder inför och under pågående transfusion åvilar den som ger blodtransfusionen«.

Ansvarsnämnden anser att anestesisjuksköterskan av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen. Disciplinpåföljden blir en varning.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 762/02:a1)