Fick sänggrannens smärtmedicin

Sjuksköterskan gav 84-åring Ketogan utan ordination och dokumenterade fel i förbrukningsjournalen.

Den 84-åriga kvinnan led av kritisk ischemi i vänster ben. Hon hade tidigare under våren blivit akut opererad för en kärlperforation i samband med en röntgenundersökning. Efter stopp i graftet hade kvinnan opererats på nytt i juli.

Postoperativt hade patienten fått en injektion Ketogan 5 mg. Ordinationen hade dock inte förnyats av den patientansvariga läkaren i primärvården när 84-åringen kom till sjukhemmet för fortsatt vård.

Omkring klockan tre på natten två veckor senare ringde kvinnan på hjälp för att hon hade ont i ljumskarna och inte kunde sova.

I omvårdnadsjournalen fanns inga anteckningar om att hon skulle ha haft liknande smärtor tidigare under vårdtiden.

Av patientens journal framgick det att 84-åringen postoperativt fått injektion Ketogan flera gånger med god effekt men att läkemedlet satts ut. Någon kontraindikation mot Ketogan fanns inte i journalen.

Sjuksköterskan ville så snabbt som möjligt ge patienten smärtstillande. Läkaren tänkte hon kontakta i efterhand. Bland sjukhemsavdelningens egna läkemedel fanns inte Ketogan, men en medpatient hade fått läkemedlet utskrivet.

För att spara tid lånade sjuksköterskan en ampull ur den patientens förpackning. I förbrukningsjournalen för narkotika angav sjuksköterskan patientens sänggranne som den som fått Ketoganinjektionen. Hon kontaktade aldrig jourläkaren.

Dagen efter var den 84-åriga patienten omtöcknad och kunde inte stå på benen, förmodligen på grund av den injektion hon fått.

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan anmälde sjuksköterskan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria, och Socialstyrelsen i sin tur anmälde henne till ansvarsnämnden.

Socialstyrelsen påpekar att sjukhemmets lokala rutiner för läkemedelshantering, generella behandlingsanvisningar, rutiner för att kontakta läkare och för journalföring av narkotika var i sin ordning. I listan över ordinationer med generella behandlingsanvisningar som får ges av sjuksköterska, utan att först kontakta läkare, fanns inte Ketogan eller andra morfinpreparat på de indikationer som sjuksköterskan uppgett.

Ansvarsnämnden konstaterar i sin bedömning att sjuksköterskan gett en patient ett narkotiskt preparat utan ordination av läkare och att hon dessutom brustit i journalföring av narkotikaklassade läkemedel. (hsan 785/99:b5).