Föll två gånger och bröt höften
Ansvarig läkare kände inte till att patienten hade ramlat, och jourens ordination om röntgen utfördes aldrig.
Den demenssjuka mannen var mycket orolig då han kom till sjukhuset med andningsbesvär och infektion. På natten ramlade han.
Sjuksköterskan kontaktade mellanjouren och rapporterade samtidigt att patienten syresatte sig dåligt och andades snabbt. Läkaren ordinerade medicin mot luftvägsbesvären samt undersökning och röntgen dagen därpå. Det dokumenterade sjuksköterskan, men varken undersökning eller röntgen genomfördes.
På kvällen föll patienten ännu en gång och fick ont i höften. Mellanjouren kontaktades och ordinerade bedömning och röntgen nästa dag. Röntgen visade en höftfraktur som opererades på kvällen.
Dagen därpå fick mannen svårt att andas. Man beslutade att avstå från livsuppehållande insatser.
Patienten dog tre dagar senare. Sjukhuset gjorde en lex Maria-anmälan och konstaterar i sin utredning att läkaren inte uppfattade att det var samma patient som föll båda gångerna. Det var sjuksköterskans ansvar att på ronden informera ansvarig läkare om fallet. Det framgår inte av dokumentationen om hon gjorde det, men i fortsättningen ska den rutinen dokumenteras i datajournalsystemet.
Händelsen ska tas upp på arbetsplatsträffar då också rutiner för dokumentation ska diskuteras. Enligt utredningen har kliniken redan starkt fokus på fallriskbedömningar och fallförebyggande. Det ska fortsätta, samtidigt som det pm man har på hemsidan ska uppdateras. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, är nöjd med sjukhusets utredning och de planerade åtgärderna.
(Diarienr 8.1.1-22391/2013)