För hög dos insomningsmedel
Sjuksköterskan konverterade anestesiformen i stället för att invänta läkarens ordination när operationsklar pojke inte somnade trots flera doser intravenöst.
En tvåårig pojke med hypospadi (missbildning där urinröret mynnar på penis undre yta) skulle korrektionsopereras.
Sjuksköterskan tog emot pojken på operationsavdelningen. Hon förberedde anestesin genom att räkna ut dosen
Pentothal Natrium. Venkateter sattes på vänster handrygg och infusionslösning kopplades.
Anestesin inleddes med att 50 mg Pentothal Natrium gavs i venen tillsammans med analgetika och antikolinergika. Pojken somnade inte som väntat, så sjuksköterskan gav 50 mg till. Han somnade inte då heller. Sjuksköterskan tyckte det var märkligt och kallade på ansvarig läkare samtidigt som hon fortsatte att ge pojken nya doser insomningsmedel.
Man kontrollerade tvååringens handrygg men såg ingen svullnad. Pojken hade då fått 225 mg Pentothal Natrium men inte somnat. (Klinikens normaldos för barn är 4–7 mg/kg kroppsvikt.)
Anestesimetoden byttes till inhalationsanestesi och sjuksköterskan kontrollerade åter barnets handrygg utan att se något konstigt.
En kollega kom för att hjälpa till. Hon satte en venkateter på höger hand och gav muskelrelaxantia, medan sjuksköterskan intuberade. Då pojken var intuberad anlände den tillkallade läkaren som fann vänster handrygg spänd och svullen.
Läkaren kontaktade den avdelningsansvariga anestesiologen som ordinerade injicering av NaCl. På handryggen syntes en blåaktig missfärgning och blåsbildning som så småningom gick bort. Operationen genomfördes komplikationsfritt.
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Dels för att hon gav barnet för hög dos Pentothol Natrium, dels för att hon i strid med gällande rutin konverterade anestesiformen trots att ingen uppenbar livsfara förelåg för patienten.
Sjuksköterskan hävdar i sitt yttrande att hon inte handlat fel. Att gå från intravenös anestesi till inhalationsanestesi var ett av enhetens ordinarie läkare accepterat förfarande, »alltså en i praktiken gällande rutin.«
Den överläkare som Lex Maria-anmälde händelsen hade sitt ordinarie arbete på en annan operationsavdelning och arbetade bara tillfälligt på den aktuella enheten.
Sjuksköterskan anser inte heller att Socialstyrelsen visat på vilket sätt den högre dosen Pentothal Natrium skulle ha kunnat innebära en risk för patienten. Enligt läkemedelshandboken 1977 beräknas maxdosen för en tvååring till 1/7–1/5 av en vuxen. En maxdos för vuxen på 2 g motsvarar en dos på 285–400 mg för barnet. Dessutom hade nålen uppenbarligen hamnat snett, så vilken mängd läkemedel som verkligen gick in går inte att fastställa.
Barnet var medvetandesänkt, i det närmaste sovande, men hade inte nått avsett anestesidjup. I den situationen var sjuksköterskan tvungen att agera, något annat hade inte varit lege artis. Det är ett välkänt faktum att excitationsstadiet, gränsen mellan vakenhet och sömn, ska vara så kort som möjligt eftersom patienten i det stadiet kan reagera starkt, av till exempel höga ljud, och i värsta fall få hjärtstillestånd, skriver sjuksköterskan.
Socialstyrelsen vidhåller sin bedömning och anser att den för höga dosen kunde ha orsakat tvååringen biverkningar som hjärtarytmi och blodtryckssänkning. Redan efter de två första doserna läkemedel hade pojken fått en för stor dos och sjuksköterskan skulle ha inväntat läkarens ankomst. Barnet hade ännu inte uppnått excitationsstadiet utan var vaket, och i det läget hade en avbruten eller uppskjuten anestesi inte inneburit någon fara.
hsan konstaterar att sjuksköterskan gett pojken för hög dos Pentothal Natrium och att hon konverterat anestesiform utan att först samråda med narkosläkare. Hon får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (hsan 202/99:b2).