Försöksperson gavs fel substans

Fortare än avsett fick försökspersonen i sig den smärtdrog han var med och testade.

7 februari 2000

Den 36-årige mannen deltog som försöksperson i en studie med en substans avsedd mot smärta.

På sjuksköterskans provtagningsvagn fanns studiesubstansen i en 100 ml-flaska och dessutom natriumklorid i en 50 ml-flaska som hon tänkte »flusha« infartskanylen med för att försäkra sig om att den skulle fungera.

Vid tidigare genomförda studier hade substansen levererats i flaskor på 250, 500 eller 1 000 ml och administrerats via infusionspump. Nu skulle istället en liten mängd studiesubstans administreras via sprutpump på kort tid. Men i stället för natriumklorid drog sjuksköterskan upp 1 ml av studiesubstansen och injicerade som flush i infartskanylen. Mannen skulle ha fått 38 ml substans på 15 minuter men fick i stället 1 ml på några sekunder. Han upplevde tyngdkänsla i kroppen och muskelvärk.

Studien avbröts och 36-åringen övervakades av sjuksköterska och läkare. En halv timme efter injektionen försvann symtomen.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan. I anmälan hävdas att både det faktum att förfaringssättet att administrera drogen var nytt och att förpackningarna med studiedrogen och injektion natriumklorid, enligt sjusköterskan, »såg likadana ut« borde ha lett till en ökad uppmärksamhet.

Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen och ger sjuksköterskan en varning. Nämndens sakkunniga i ärenden rörande sjuksköterskor, ytterligare en sjuksköterska och en förre detta riksdagsledamot anmälde avvikande mening. De ansåg att påföljden kunde ha stannat vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 579/99:b7).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida