Förväxlade läkemedel

Sjuksköterskan injicerade en annan patients inhalationsvätska i stället för att flusha katetern med koksalt.

En 32-årig kvinna som vårdades på en infektionsklinik hade en perifer venkateter och var ordinerad Ekvacillin i infusion. I stället för den koksaltlösning katetern skulle flushas med injicerade sjuksköterskan inhalationsvätska avsedd för en annan patient. Inhalationsvätskan innehöll Ventoline 0,3 ml, Atrovent 1 ml, Pulmicort 0,5 ml och koksaltlösning 0,2 ml.

Innan misstaget upptäcktes hade 0,5 ml administrerats. Patienten fick hjärtklappning och en puls på 130 slag/minut men återhämtade sig efter tio minuter.

Socialstyrelsen utredde ärendet. I sitt yttrande konstaterar sjuksköterskan att det var först när hon börjat spruta in vätskan  som hon tittade på sprutans etikett och upptäckte sitt misstag.

Som en förklaring till det inträffade skriver sjuksköterskan att hon alltid brukar ha inhalationsvätskor i 2 ml-sprutor men att hon denna gång hade fyllt en 5 ml-spruta. Misstaget inträffade en söndag och hon hade »som alltid på helgerna« varit stressad och uppjagad med mycket att göra och tänka på.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan för att hon iordningställde injektionsläkemedel som inte skulle administreras direkt utan att märka sprutorna med patientens identitet, och för att hon påbörjade injektionen utan att först kontrollera sprutans innehåll.

Sjuksköterskan har handlat i strid mot klinikens rutiner och gällande författningar och åsidosatt patientsäkerheten, skriver Ansvarsnämnden i sin bedömning och ger henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 415/01:b2).