Förvirrande lika förpackningar

Tre föräldrar anmälde var sin sjuksköterska till Ansvarsnämnden för felaktig vaccination. Nämnden friar samtliga med samma motivering.

I juni 2004 fick en tre månaders pojke en vaccination som han skulle ha fått först vid arton månaders ålder. Pappan anmälde sjuksköterskan på barnavårdscentralen till Ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan skrev till nämnden att hon tog fel, Priorix (mässling, påssjuka och röda hund) i stället för Infanrix, som babyn skulle ha.

Hon upptäckte misstaget då hon skulle dokumentera, informerade föräldrarna och kontaktade barnhälsovårdsöverläkaren.

Nämnden skriver att det aldrig var någon risk för att barnet skulle skadas men konstaterar att om vaccinet ges före tolv månaders ålder kan barnet ha mässlingantikroppar överförda från mamman. Det kan innebära ett otillräckligt immunsvar på mässlingkomponenten i vaccinet och då måste ny vaccination övervägas. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2005/2743:a4).

I april förra året hände samma sak en ettårig flicka på en distriktssköterskemottagning. I stället för Infanrix Polio Hib (tredje vaccinationen mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hemofilus influensae) fick hon Priorix. Mamman anmälde distriktssköterskan till Ansvarsnämnden som konstaterar att hon var ouppmärksam. Hon kritiseras också för att hon dröjde två veckor med att höra av sig till de oroliga föräldrarna, men konstaterar samtidigt att flickan aldrig riskerade att skadas. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2005/1259:a4).

En månad senare fick en femårig pojke Priorix i stället för vaccin mot polio. Pappan anmälde läkare och sjuksköterska till Ansvarsnämnden. Nämnden konstaterade att sjuksköterskan hade dragit upp fel vaccin och lämnat sprutan till läkaren som hade gett injektionen utan att förvissa sig om att det var rätt vaccin i sprutan.

Barnavårdscentralernas arbetssätt med barn inbokade till läkaren var tionde minut kan ha bidragit till misstaget och pojken har inte kommit till skada på annat sätt än att han utsatts för en injektion mer än nödvändigt skrev nämnden. Föräldern har överklagat beslutet till länsrätten (hsan 2005/1542:a1).

I alla tre fallen konstaterar nämnden att förväxlingsrisken är avsevärd eftersom de olika vaccinsorternas förpackningar är mycket lika i utseende. Därför frias alla de anmälda. Två nämndledamöter reserverade sig mot alla tre besluten och ansåg att de anmälda skulle få var sin erinran.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida