Frågeinstrument förebygger undernäring hos patienter

Med ett frågeinstrument, där både patient, läkare, sjuksköterska och dietist får svara på frågor, kan patienternas nutritionsstatus snabbt bedömas. Instrumentet, som är en översättning av kanadensiska Subjective global assessment, har framgångsrikt prövats för cancerpatienter på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

För att identifiera patienter som är eller löper risk att bli undernärda behövs lätthanterliga instrument för bedömning av nutritionsstatus. Det finns många fördelar med att snabbt fånga upp riskpatienterna, det är alltid svårare att reparera än att förebygga.

Sedan några år används en svensk version av den kanadensiska metoden sga, Subjective global assessment för att bestämma patienters nutritionsstatus (1, 2). Metoden har översatts och modifierats för svenska förhållanden vid kirurgkliniken i Lund (3, 4). Vid Fox Chase Cancer Center i Philadelphia har instrumentet vidareutvecklats för att passa cancerpatienter. Det kallas The patient-generated sga (5). Till skillnad från det ursprungliga instrumentet besvarar patienterna själva en del av frågorna här.

Denna version har vi översatt och validerat i en studie vid onkologkliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Instrumentet kallar vi Bedömning av nutritionsstatus, Modifierat SGA, Subjective global assessment.

Våra frågeställningar inför studien var följande: Kan instrumentet användas för att bedöma nutritionsstatus hos cancerpatienter ? Klarar patienterna att besvara frågorna? Kan olika yrkesgrupper ha nytta av modifierat sga – i denna studie läkare och dietister?

I den ursprungliga versionen av instrumentet besvarar läkare, sjuksköterska eller dietist alla frågor. I den nya versionen svarar patienten på 60 procent av frågorna. Det är frågor om vikt och viktutveckling senaste året, problem som påverkat nutritionen de senaste två veckorna, mängd mat och dryck och fysisk aktivitet senaste månaden.

Läkare, sjuksköterska eller dietist besvarar övriga frågor om metabolisk och fysikalisk påverkan.

Frågornas utformning är delvis annorlunda i det nya instrumentet. Det är fler frågor om viktutveckling, fler alternativ avseende problem som påverkat nutritionen och fler nivåer för uppskattning av mängd mat och dryck.

I likhet med den första versionen bedöms nutritionsstatus som sga-a (välnutrierad), sga-b (något/misstänkt malnutrierad) eller sga-c (allvarligt malnutrierad).

På formulärets framsida finns de frågor som patient respektive läkare/sjuksköterska/dietist ska besvara (figur 1). Baksidan innehåller anvisningar för klassificering i sga-grupp (figur 2).

I vår studie ingick dels en grupp patienter som kunde förväntas ha så svåra nutritionsproblem att de ledde till ett försämrat nutritionsstatus, dels en grupp där nutritionsproblem är mer sällsynta.

Undersökningen omfattade 87 cancerpatienter. 54 hade gastrointestinal cancer och 33 hade prostata- eller testiscancer. Könsfördelningen var 61 män och 26 kvinnor. Både patienter med lokaliserad och metastaserad cancer ingick.

Samstämmigheten mellan läkarens och dietistens bedömning av sga-tillhörighet var 90 procent. I de fall de inte var överens bedömde dietisten att patienterna var i ett sämre status jämfört med läkarens uppskattning.

Bedömningen av nutritionsstatus gjordes separat av läkare och dietist, båda hade då tillgång till patientens svar. Av patienterna med prostata- eller testiscancer bedömdes 91 procent vara välnutrierade. Motsvarande siffra för patienter med gastrointestinal cancer var 48 procent.

Patienterna besvarade frågorna i formuläret före läkarbesöket. Efteråt blev de tillfrågade om de tyckte att någon fråga var svår att besvara och om någon fråga borde tas bort. De flesta patienter upplevde att det inte var svårt att besvara formuläret. Den fråga som orsakade mest huvudbry var viktuppgifterna.

Åtta män hade svårt att minnas hur mycket de vägde ett år tidigare. Många uttryckte uppskattning över att vi intresserade oss för hur de åt och drack.

Flertalet av patienterna med gastrointestinal cancer hade gått ner i vikt. I hela patientmaterialet hade de som bedömdes som sga-b eller -c en viktnedgång som skilde sig tydligt från den i sga-a.

Det fanns signifikanta skillnader både i s-Albumin och p-Prealbuminivåer mellan de olika sga-grupperna, välnutrierade, misstänkt malnutrierade/malnutrierade. Det tyder på att patienterna placerats i »rätt« grupp.

Skillnaderna mellan de olika diagnosgrupperna överensstämde också med förväntningarna.

Den modifierade versionen av sga kan användas vid bedömning av nutritionsstatus hos både polikliniska och inneliggande patienter. Frågorna om metabol påverkan, muskelmassa och subkutant fett är de som verkar vålla mest funderingar. I anvisningarna finns exempel på faktorer som kan påverka metabolismen. Bedömningen av muskelmassa och fettväv sker genom palpering, inte med kaliper. Det »kliniska greppet« får komplettera den kliniska blicken!

Vi är övertygade om att instrumentet är användbart också vid andra diagnoser och att det fungerar väl »i sjuksköterskehänder«.

Vid Akademiska sjukhuset pågår för närvarande en studie där två sjuksköterskor använder det för bedömning av nutritionsstatus hos dialyspatienter. Syftet är, förutom kartläggning av nutritionsstatus, att utvärdera om modifierat sga fungerar för denna patientgrupp. n

Bedömning av nutritionsstatus. Modifierat SGA,
Subjective global assessment finns tillgängligt hos läkemedelsföretaget Pharmacia & Upjohn.

Referenser:
1. Detsky AS, et al. What is Subjective Global
Assessment of nutritional status? JPEN 1987;1:8–13.
2. Detsky AS et al. Predicting Nutrition – Associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN 1987;5: 440–6.
3. Ulander K. Grahn G. Jeppson B.Subjective assessment of nutritional status – validity and reability of a modified Detsky index in a Swedish setting.
Clin. Nutr. 1993;12:15–9.
4. Ulander K. Jeppson B. Grahn G. SGA – en klinisk bedömnings–metod. Droppjournalen 1994;2:18–20.
5.  Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Sem in Oncol. 1995;2, Suppl 3:98–111.