Gav läkemedel utan ordination
Utan läkarordination och utan att dokumentera gav äldreboendets sjuksköterska en av de boende två tabletter Diklofenak 50 mg mot stelhet och smärtor i axel och nacke. Några dagar senare gav hon en annan av de boende vid tre tillfällen två tabletter Furix 20 mg och en 40 mg.
Inget av läkemedlen ingår i kommunens rutiner för generella ordinationer.
Fallen rapporterades som avvikelser av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i en anmälan till Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen skriver i sin anmälan till Ansvarsnämnden att det fanns extra starka skäl för sjuksköterskan att kontakta läkare innan hon gav det vätskedrivande läkemedlet till den 89-åriga kvinnan. Av hennes omvårdnadsjournal framgick det nämligen att kvinnan hade druckit dåligt och hade ett nedsatt allmäntillstånd med risk för uttorkning. Däremot saknades det uppgifter om kvinnans blodtryck och lungstatus.
Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen om att det var fel att ge läkemedel utan ordination och att inte dokumentera åtgärderna. Men sjuksköterskan rapporterade i efterhand till läkaren och det är inte visat att någon av patienterna lidit någon skada, skriver nämnden och ger sjuksköterskan en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 753/05:B1).