Gav tre gånger för hög cellgiftsdos
Patienten fick för hög cellgiftsdos och drabbades av en allvarlig infektion. Två läkare varnas men de anmälda sjuksköterskorna frias eftersom de bara följde given ordination.
En 36-årig man vårdades på onkologiska kliniken för en elakartad hjärntumör. Han behandlades med cytostatika var tredje vecka. Inför den fjärde behandlingen noterade st-läkaren vid inläggningen att mannens njurfunktion försämrats. Hon kontaktade klinikchefen och bytte därefter ut ett av de preparat som ingick i kuren.
Ett missförstånd läkarna emellan gjorde emellertid att patienten fick en tre gånger högre dos än planerat.
Dosen orsakade en benmärgspåverkan som gjorde att 36-åringen tio dagar senare insjuknade i en allvarlig infektion.
Patienten anmälde ansvarig personal på kliniken till ansvarsnämnden. Nämnden har begärt yttrande från klinikchefen, st-läkaren och tre sjuksköterskor.
Klinikchefen skriver att det läkemedel som skulle bytas ut (Cisplatin) oftast ges som endagsbehandling och att han under sitt telefonsamtal med st-läkaren utgick från att det var så denna gång också. Han hade inte tillgång till patientens cytostatikakort och informerades inte av st-läkaren om att 36-åringen fick läkemedlet i tre dagar per behandlingsomgång.
Det läkemedel man bytte till (Paraplatin) doseras efter njurfunktionsprov. Överläkaren valde en låg dos som skulle ges en gång i stället för Cisplatinet. ST-läkaren uppger att hon inte visste att Paraplatin bara ges som endagsbehandling. Eftersom mannen hade tre dagars Cisplatin ordinerade hon tre dagars Paraplatin.
En av de tre anmälda sjuksköterskorna tog emot 36-åringen då han kom till avdelningen. Hon var med på ronden då beslutet om att byta preparat togs. I sitt yttrande hävdar hon att »som sjuksköterska på avdelningen har man sedan att följa given läkarordination«. Hon anser sig därför inte delaktig i behandlingen.
De två andra sjuksköterskorna påpekar att de följde läkarens givna ordination enligt cytostatikakorten och inte hade någon anledning att ifrågasätta ordinationen.
Läkarna var inte tillräckligt noggranna vid ordinationen, skriver nämnden i sin bedömning. Patienten fick därför en för hög cellgiftsdos som i sin tur ledde till att han fick en allvarlig infektion. De båda läkarna får därför var sin varning.
Den ena sjuksköterskan var inte med vid administreringen av läkemedlet och de två andra följde given ordination. Det fanns ingen anledning för dem att ifrågasätta ordinationen, anser nämnden och friar sjusköterskorna. Patienten har överklagat beslutet till länsrätten (hsan 1825/00:a3).