Glömde tabletter hos demenssjuk

Sjuksköterskan glömde läkemedel hos en demenssjuk patient. Han hann stoppa i sig en hel del tabletter innan det upptäcktes.

Den demenssjuka mannen hade besvär med en fot. Sjuksköterskan som tillkallades ställde ifrån sig medicinkoppen med Lioresal som hon höll i, smörjde mannens fot och lämnade rummet utan koppen.

Strax därefter upptäckte personalen att mannen hade stoppat i sig läkemedel från medicinkoppen. Sjuksköterskan pillade ut ett antal tabletter som hade fastnat under hans tandprotes. Hon försökte sedan flera gånger att nå ansvarig läkare utan att lyckas.

När patienterna som vanligt lades för att vila efter lunch var mannen som han brukade vara. På eftermiddagen vaknade han inte och då försökte sjuksköterskan återigen nå läkaren.

Då kvällssjuksköterskan började sitt arbetspass uppmanades hon att fortsätta söka läkaren.

Dagen efter gjordes en kontrollräkning som visade att den demenssjuka mannen hade fått i sig mellan 15 och 20 tabletter.

Två dagar senare avled han, enligt obduktionen i bronchit och bronchopneumoni.

Socialstyrelsen tyckte att sjuksköterskan borde ha insett att en stor mängd tabletter saknades och agerat mer aktivt och anmälde henne till Ansvarsnämnden.

Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen och anser att sjuksköterskan kunde ha sett till så att mannen fördes över till sjukhuset eller kontaktat Giftinformationscentralen då hon inte fick tag i den ansvariga läkaren.

Nämnden ger henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2558/04:a5).