Glömde tömma dosetten

Den döende mannen fick dubbel dos morfin och var inte kontaktbar på flera dygn innan han dog.

En 70-årig man som led av kronisk njursjukdom lades in akut på medicinkliniken när den palliativa vården i hemmet blev för komplicerad.

Eftersom han vårdades på en avdelning som i huvudsak var bemannad med undersköterskor ändrades patientens behandling med morfininjektioner som smärtlindring till morfin i tablettform.

Dottern ringde och ifrågasatte ändringen. Hennes pappa hade provat en rad olika analgetika och morfin i injektionsform hade den bästa effekten.

Dottern och den tjänstgörande sjuksköterskan kom överens om att mannen skulle få den medicinering som var effektivast. Sjuksköterskan tog kontakt med patientens läkare som ansåg att mannen kunde fortsätta med injektionerna. De skulle administreras av en sjuksköterska från avdelningen intill. Men sjuksköterskan kontrollerade inte att morfintabletterna togs bort från dosetten.

När den sjuksköterska återkom som innan ordinationsändringen hade tagit emot patienten och delat mofintabletter i dosett, upptäckte hon att mannen fått både injektioner och tabletter under helgen när hon var borta.

Sjuksköterskan tog bort tabletterna och informerade avdelningsläkaren om att patienten hade fått dubbel dos morfin.

Två dagar senare fick mannen plats på ett sjukhem. Han dog dagen efter. Mannens dotter anmälde den ansvariga personalen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Hon skrev att pappan hade varit okontaktbar i fem dagar och hävdade att det berodde på överdoseringen.

Ansvarsnämnden konstaterar att den sjuksköterska som tog emot ordinationsändringen glömde att ta bort morfintabletterna ur dosetten. Att hon bara var på avdelningen tillfälligt och att sättet att administrera medicinen skilde sig från det gängse ursäktar inte sjuksköterskan. Nämnden ger henne en erinran (hsan 2987/02:b3).