Handsprit i stället för vatten

I flera timmar fick det prematura barnet i sig spritångor inne i sin kuvös sedan sjuksköterskan fyllt en behållare med fel vätska.

Flickan föddes 16 veckor för tidigt och lades i kuvös på neonatalavdelningen. En eftermiddag larmade kuvösen för att vattennivån i behållaren var för låg. En sjuksköterska fyllde på.

När personalen på kvällen öppnade kuvösen upptäckte de en stark lukt. Det visade sig att sjuksköterskan som fyllde på vattenbehållaren hade tagit en dunk handsprit i stället för destillerat vatten.

Spritångorna hade gått igenom barnets tunna hud och luftvägar och gett henne 0,15 promille sprit i blodet. Akut påverkades också ögonen av spritångorna så att hornhinnorna »ruggade«.

Mamman anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon var så övertygad om att det var rätt dunk hon tog att hon aldrig läste på etiketten. Aldrig tidigare hade hon varit med om att det inne på en vårdsal har funnits potenta vätskor i exakt likadana dunkar som de med renat vatten.

Verksamhetschefen skrev att det enda som skiljer dunkarna är färgen på locket. De med handdesinfektionsmedel ska förvaras i kuvösrengöringsrummet och bara tas in på patientrum i samband med påfyllning.

Numera fyller avdelningen av hygieniska skäl inte längre på flaskorna med handdesinfektionsmedel utan beställer färdiga flaskor och tar en ny då den gamla har tagit slut.

Ansvarsnämnden påpekar att sjuksköterskan borde ha kontrollerat att hon använde rätt flaska och ger henne en erinran. En av nämndens ledamöter ville dock fria eftersom dunkarna såg likadana ut och stod bredvid varandra.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1018/04:a2).