Här ska inga trycksår missas
Akne, eksem och trycksår kräver olika bedömning beroende på patientens hudfärg. Men mörk hud är underrepresenterad i alla källor som vårdpersonal har tillgång till, både i utbildning och klinisk verksamhet. Nu sker efterlängtade kunskapslyft på flera håll i landet.
Alla trycksår börjar inte med rodnad!
Budskapet tronar i mitten av utställningsväggen på intensivvårdsavdelningen vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Det är sjuksköterskan Erika Junger och undersköterskan Johanna Levert Löjdqvist som satt upp texter och bilder intill entrén och receptionen så att kollegorna ska kunna stanna till och förkovra sig.
På två små stålvagnar ligger övningsdockor – fötter och ryggslut – med både mörk och ljus hud. Under året som gått har personalen fått återkommande tillfällen att studera hur sår av skilda slag och i olika stadier kan upptäckas och förebyggas – även på hud som inte är ljus.
– Det känns hemskt att säga, men det finns en risk att trycksår missas på grund av den här kunskapsluckan. Det orsakar lidande och förlängd vårdtid, säger Erika Junger som tillsammans med Johanna Levert Löjdqvist är trycksårsombud på avdelningen.
Inom vården är vi noga med att göra lika för att inte diskriminera någon
Camilla Sjöberg, patientsäkerhetssamordnare
Aha-upplevelse för många
Vid ett av utbildningstillfällena ordnade de en workshop med mingeltema i ett av konferensrummen, dit medarbetarna kunde komma när de hade möjlighet utifrån arbetsbelastningen just den dagen. Det galleri som nu finns i anslutning till receptionen presenterades och diskuterades.
– Många fick en aha-upplevelse. Man blir förvånad över att detta inte har uppmärksammats mer, säger Johanna Levert Löjdqvist.

Hon visar skillnaderna mellan trycksår kategori 1 på de båda fotattrapperna. På den ljusa syns en rodnad, medan den mörka huden i stället fått en svart fläck på samma ställe.
– Det kan misstas för exempelvis en leverfläck eller helt enkelt att patienten ser ut så. Man behöver vara extra lyhörd, känna på huden runt omkring och prata med patienten eller anhöriga. När man inte är van att göra bedömningar på melaninrik hud tycker jag att man kan låta det ta dubbelt så lång tid, säger Erika Junger.
Initiativet till informationssatsningen, som sker i hela Region Sörmland, kommer från patientsäkerhetssamordnarna Camilla Sjöberg och Jenny Holmqvist. Båda har lång yrkeslivserfarenhet som sjuksköterskor och de bestämde sig för att göra en insats efter att ha läst en intervju med Zainab Jones i Vårdfokus för ett år sedan.
– Det här är ett område som vi tidigare inte pratat särskilt mycket om, och det hade varit lättare att blunda ett tag till. Men vi är inte rädda att blotta vår egen tidigare okunskap och hoppas att fler kan ha den inställningen, säger Jenny Holmqvist.
Vi vet att melaninrik eller mörk hud är underrepresenterad i dermatologisk litteratur.
Amna Elyas, ST-läkare
Teoretisk möjlighet att vården blir ojämlik
I Region Sörmland finns, som på många andra ställen, en nollvision mot trycksår som uppstått inom vården. Inga tillgängliga data visar i vilken utsträckning patienter med mörkare hud drabbas i förhållande till de med ljus hud, men patientsäkerhetssamordnarna menar att det åtminstone finns en teoretisk möjlighet att vården blir ojämlik på grund av kunskapsbrist hos personalen.
– Inom vården är vi noga med att göra lika för att inte diskriminera någon. Men här måste vi göra olika bedömningar, annars kanske inte trycksår märks förrän det gått hål på huden, säger Camilla Sjöberg.
Hittills har hon och Jenny Holmqvist anordnat workshops och föreläsningar för alla trycksårsombud i regionen. Dit har även representanter för Mälardalens universitet bjudits in och på introduktionsprogrammen för nya sjuksköterskor, AT-läkare och andra medarbetare berättar de om den pågående informationskampanjen.
– Vi är ännu bara i början av det här arbetet, men vi kämpar på. Ju oftare man hör det, desto mer medveten blir man förhoppningsvis, säger Camilla Sjöberg.
Men att sprida kunskap om hur sjukdomar och andra åkommor syns på mörk hud är inte lätt. Det råder nämligen stor brist på bildstöd. Det märks i alla källor där vårdpersonal och allmänhet inhämtar information, liksom i kurslitteratur.

– Vi vet att melaninrik eller mörk hud är underrepresenterad i dermatologisk litteratur, både i Skandinavien och resten av världen. Studier från England och USA visar att okunskapen kan leda till feldiagnostisering och underbehandling, säger ST-läkaren Amna Elyas som arbetar på hudkliniken vid Skånes universitetssjukhus i Malmö och även är doktorand vid Lunds universitet.
Black Lives Matter-rörelsen satte ljus på frågan
Tillsammans med kollegorna Anna Karlsson-Groth, Kelvin Mponda och Maria Bradley publicerar hon nu boken ”Melaninrik hud – guide till diagnostik och klinik”, som ges ut med stöd av ett läkemedelsföretag och kommer att delas ut gratis till vårdpersonal. Författarna har byggt upp en unik bildbank från sina respektive verksamheter.
– Jag har alltid varit intresserad av global hälsa och gjorde bland annat praktik i Sudan, som är min pappas hemland. Då insåg jag att jag inte kunde bedöma saker i mörk hud, inte ens på personer i min egen familj, säger Amna Elyas.
För ett par år sedan började den strukturella rasismen inom dermatologin och vården i stort uppmärksammas på ett nytt sätt, upplever hon. Det var efter att amerikanen George Floyd mördats år 2020 i samband med ett våldsamt polisingripande i Minneapolis och Black Lives Matter-rörelsens demonstrationer fått genomslag i stora delar av världen.
– Det var sent, men ändå häftigt. Sedan är det viktigt att poängtera att dermatologer i framför allt USA arbetat med det här under lång tid.
Stort intresse och behov
Året efter skrev hon tillsammans med professorn och överläkaren Maria Bradley en artikel i Läkartidningen om hudsjukdomars förekomst och utseende i melaninrik hud.
– Då förstod vi hur stort intresset och behovet är. Vi fick jättemycket respons från olika yrkesgrupper – läkare, sjuksköterskor och apotekare.
I artikeln konstateras att endast en till tre procent av de bilder som förekommer i existerande kurslitteratur som rekommenderas på läkarprogrammen i Skandinavien föreställer mörk hud. Enligt Amna Elyas är en av anledningarna till underrepresentationen att den moderna dermatologin som specialitet utvecklades i Europa på 1800-talet och de sjukdomsfall som dokumenterades rörde ljushyade patienter.

– Problemet är att det fortsatt är så. Litteraturen har inte justerats. Vår bok är en punktinsats, ett komplement i väntan på bättre representation generellt i dermatologisk litteratur.
Förutom trycksår finns exempel på hur bland annat akne, eksem och pigmentförändringar kan se ut i olika hudtyper. Ett viktigt avsnitt berör kongenital dermal melanocytos – tidigare benämnt ”mongolfläckar” – som felaktigt diagnosticerats som blåmärken, särskilt på små barn vars föräldrar anklagats för misshandel men varit helt oskyldiga.
– Det är viktigt att kunna skilja på normalfynd och vad som behöver remitteras till en specialist, säger Amna Elyas.
Så beskrivs hudtyper inom vården
I medicinsk litteratur används vanligtvis Fitzpatricks klassifikationssystem för att beskriva hudfärg när det är relevant. Det är även användbart när vårdgivare kommunicerar kring frånvarande patienter, eller då det saknas bilder.
Klassifikationssystemet utvecklades som ett verktyg för att bedöma hudens benägenhet att brännas och bygger på patientens upplevelser av hur huden reagerar på solljus, men används numera oftast för beskrivning av hudfärg.
Enligt Fitzpatricks klassifikationssystem finns sex hudtyper:
- Hudtyp I: Bränner sig alltid, blir aldrig solbrun.
- Hudtyp II: Bränner sig oftast, blir sällan solbrun.
- Hudtyp III: Bränner sig ibland, blir gradvis långsamt solbrun.
- Hudtyp IV: Bränner sig sällan, blir ofta solbrun.
- Hudtyp V: Bränner sig mycket sällan, blir mycket lätt mörkare brun.
- Hudtyp VI: Bränner sig mycket sällan eller aldrig, blir mycket lätt djupt mörkbrun.
Källa: Läkartidningen och internetmedicin.se
Uppdaterat bildmaterial
Kunskapssuget är stort bland sjuksköterskestudenter. Det har Karolina Lindén, barnmorska och docent i reproduktiv och perinatal hälsa vid Göteborgs universitet, märkt. I rollen som likabehandlingsrepresentant på institutionen initierade hon förra året ett förbättringsarbete på grund- och specialistutbildningarna för sjuksköterskor samt på barnmorskeprogrammet. Alla studenter och lärare har bjudits in till föreläsningar och ett stort antal medarbetare har fått fördjupad fortbildning under handledning av Amna Elyas.
– Vi måste börja med oss själva för att sedan kunna föra vidare den här kunskapen till studenterna. Lärarna har fått en trygghet, till exempel kring vokabulär kopplat till olika hudtyper, säger Karolina Lindén.
Mörka övningsdockor har köpts in till kliniskt träningscentrum och bildmaterialet som används i undervisningen har uppdaterats.
– Det har varit väldigt uppskattat och våra studenter kommer att märka en omedelbar effekt. Kunskap om melaninrik hud ska bli en självklar del i våra utbildningar framöver och jag hoppas att det ger en bredare kompetens som är värdig dagens samhälle.
Själv har hon uppmärksammats på risken för keloidärrbildning i samband med in- och uttag av p-stav, vilket är viktigt att barnmorskor beaktar i rådgivningssituationer.
Bra med ödmjuk osäkerhet
När Amna Elyas föreläser och handleder vårdpersonal och universitetslärare om melaninrik hud får hon ofta frågor om terminologin. Är det okej att säga svart? Brun? Kanske färgad?
– Det är bra med den ödmjuka osäkerheten. Själv tycker jag att man ska undvika begrepp som ”färgad” eftersom även ljus hud har en färg. I min undervisning använder jag begreppen mörk och ljus hud. Termer som ”skin of colour” och ”ethnic skin” är internationellt accepterade och används när man söker efter vetenskapliga artiklar.
I undervisningssituationer förespråkar hon att integrera exempel med mörk hud genomgående.
– Målet bör vara att inte ha enskilda föreläsningar eller flika in det på slutet, som ett påhäng.
Patientsäkerhetssamordnarna Camilla Sjöberg och Jenny Holmqvist i Region Sörmland hoppas att de nya kunskaperna om melaninrik hud ska få genomslag på nationell nivå.
– Det behövs ett samlat grepp. Det kan bli farligt om vi börjar ha egna nomenklaturer region för region, säger Camilla Sjöberg.
Två förändringar de efterfrågar är nya trycksårskort, något de kontaktat Sårsjuksköterskor i Sverige, SSIS, om och uppdaterade riktlinjer för de punktprevalensmätningar som Sveriges kommuner och regioner genomför i hela landet en vecka per år.
– Trycksår kategori 1 beskrivs fortfarande som ”hudrodnad som inte bleknar vid tryck”, och utifrån aktuell kunskap vet vi ju att det inte bara är rodnad som är ett tecken, säger Jenny Holmqvist.
Kartläggning: Rasism i vården
Patientens utseende, språk och bakgrund ska inte påverka tillgängligheten och kvaliteten på vården. Men det gör det. Myter och fördomar gör den strukturella rasismen svårfångad.
I en serie artiklar under våren granskar Vårdfokus rasism i vården. Har du synpunkter eller tips du vill dela med dig av? Hör av dig på mejl: info@vardfokus.se