I Arvidsjaur är halspatienterna sjuksköterskornas huvudvärk

I stället för att vänta på att läkarbristen ska upphöra har vårdcentralen i Arvidsjaur tänkt om. Resultatet är kortare väntetider för patienterna och utvidgat ansvar för sjuksköterskorna.

8 januari 2001

Gapa stort! Så där ja. Det här ser inte bra ut! 

Så kan det låta när doktorn tittar dig i halsen för att se vad som felas. I Arvidsjaur är det sjuksköterskornas replik.

För där är det sjuksköterskor man får träffa när man kommer till vårdcentralen med sin onda hals. Två patienter av tre kommer inte längre. För dem blir sjuksköterskorna den enda kontakten de har med vårdcentralen. Sjuksköterskorna tar prov för att utröna om det är halsfluss eller virus och lämnar in recept till en av läkarna om det fordras penicillin. Viruspatienterna skickar de hem. Och de oklara fallen får en tid hos läkaren.

På vårdcentralen i Arvidsjaur brottades man med långa väntetider. Patienterna kunde få vänta i tre månader på att träffa en läkare. Försöken att lösa problemet genom att rekrytera fasta läkare till de lediga tjänsterna hade gång på gång misslyckats.

Då kom idén om Genombrottet. I stället för att lösa alla problem genom ett stort grepp, satsade man på små genombrott. På mindre än ett år har väntetiden minskat till i stort ingen alls.

– Tidigare sade vi oss att först måste vi se till att tillsätta alla vakanta läkartjänster med ordinarie läkare, sedan ska vi ta itu med de långa väntetiderna för patienterna. Men nu har vi accepterat att vi bara har tre ordinarie läkare och förändrat
vårt arbetssätt efter de förutsättningarna, säger vårdcentralens chef Kristina Norgren.

Halspatienter
Det nya perspektivet innebär förstås att patienterna får komma till doktorn betydligt snabbare. Men också att en del av dem aldrig träffar doktorn och att sjuksköterskorna på vårdcentralen har fått flera nya och spännande arbetsuppgifter. Ett bra exempel på det är det så kallade halsprogrammet.

Patienter med ont i halsen har förstås aldrig behövt vänta i tre månader på att få träffa doktorn. Men patienterna med halsbesvär har tagit tid från läkaren, tid som han annars kunde ha ägnat åt de andra patienterna.

Halsprogrammet, som först testats och som nu är infört som rutin, innebär att en sjuksköterska med ledning av ett särskilt formulär gör den första bedömningen: är detta halsfluss, en virusinfektion eller något annat? De har tagit prov på de röda halsarna och med ett snabbtest kunnat konstatera om det är en bakterieinfektion eller inte.

Patienter med halsfluss har fått ett recept av läkaren (utan att träffa honom), patienter med förmodad virusinfektion har skickats hem utan åtgärd. De oklara fallen har slussats vidare till läkare.

»Alla är nöjda«
Under försöksperioden besökte 108 halspatienter vårdcentralen. Av dem hade ungefär en tredjedel halsfluss och fick därför penicillin, en tredjedel bedömdes ha virus och skickades hem utan åtgärd. Den sista tredjedelen fick en tid hos doktorn.

Ingen av »viruspatienterna« har kommit tillbaka med sin onda hals. Sjuksköterskorna har alltså gjort en riktig bedömning.

– Alla är nöjda: patienterna som får behandling snabbare och billigare (slipper besöksavgiften), läkarna som får tid över för patienter med allvarligare problem och slipper se köerna växa och vi, som slipper ha dåligt samvete för patienter som sitter och väntar. Och dessutom får vi roligare arbetsuppgifter, sammanfattar Lena Laestander.

Hon är mottagningssköterska på vårdcentralen och också dess kvalitetshandledare. Tillsammans med Kristina Norgren, avdelningsföreståndaren Åsa Jakobsson och distriktsläkaren Stig Norgren (ja, han är gift med vårdcentralschefen) utgör hon kvalitetsförbättringsteamet på vårdcentralen.

– Det var inte så lätt att få alla på vårdcentralen med sig i början, berättar Lena Laestander. Man fick höra kommentarer som »jaha, ska du i väg på det där sammanbrottet nu igen«.

Svårt övertyga läkarna
Men hon och de andra i kvalitetsförbättringsteamet bet ihop och jobbade vidare. En viktig uppgift var att få läkarna med på vagnen, framför allt då de tre ordinarie läkarna som arbetat på vårdcentralen i många år.

Det var inte helt enkelt. Det håller Stig Norgren med om. Han är en av de tre:

– Jag måste medge att jag hade lite svårt att förstå vitsen och meningen med det hela. För mig var lösningen att komma tillrätta med den bristande läkarbemanningen.

Man hade tidigare gjort olika insatser för att minska problemen. Ett problem var att den öppna mottagningen var öppen hela förmiddagen.

Folk satt i timmar och väntade på att få komma in till doktorn, och ibland hann han inte klara av akutbesöken innan de bokade patienterna kom. Genom att begränsa den öppna mottagningen till en timme på morgonen och tre eller fyra patienter slapp man det problemet. Men köerna blev inte kortare.

Det blev de när vårdcentralen hyrde in stafettläkare som fick beta av väntelistan. Men när det var gjort, och stafettläkarna dragit vidare, växte kön snabbt igen.

– Jag var alltså skeptisk, andra förändringar hade bara varit jobbiga och inte gett något, säger Stig Norgren.

Men han har undan för undan övertygats om att den nya förändringsmodellen ändå är en framkomlig väg. Kanske kom genombrottet för hans del den eftermiddag då han satte sig ner tillsammans med en sjuksköterska och gick igenom väntelistan.
När de började fanns det 75 patienter på väntelistan och två obokade veckor. När de var klara återstod 22 patienter och de två veckorna var fullbokade. De andra drygt 50 patienterna var antingen strukna (två hade faktiskt hunnit dö), framflyttade till kommande, redan planerade återbesök eller överförda till någon av de vikarierande läkarna.

– Väntelistan är ett dåligt samvete, ett ok man släpar på. Därför hade jag väl inte riktigt velat titta på den. Det var en lättnad att få veta vad den faktiskt innehöll.

Delegerar gärna
Stig Norgren påpekar att det inte var genomgången i sig som minskade antalet personer på väntelistan, utan den prioritering som han och sjuksköterskan gjorde. Alla patienter på listan får den vård de behöver.

Han kände inte heller något motstånd mot att gå in i halsprogrammet:

– Jag har inte svårt för att delegera det som ansvarsfull personal har kompetens att sköta. Jag ser bara fördelar i det. Dessutom är det ett sätt för sjuksköterskorna att växa i sin yrkesroll.

Så nu går de vidare i samma riktning. Vid den utvärdering som gjordes i december presenterade Stig Norgren och hans kollega Ranzi Muammar två nya projekt. Det ena riktar sig till kvinnor som får hormonbehandling för klimakteriebesvär, och har som mål att minska läkar-besöken från ett om året till ett vart tredje år. Det andra handlar om hur man tar hand om patienter med enklare, nedre urinvägsinfektioner på ett sätt som liknar halsprogrammets.

Några andra projekt som minskar väntetiden för patienterna:

* Remiss direkt i handen. Patienter som ordineras besök hos sjukgymnasterna får remissen i handen och går till dessa direkt efter läkarbesöket. De får besked med en gång om när de ska komma till sjukgymnasten, som slipper öda tid på att leta reda på patienterna för att kalla dem sedan remissen kommit fram.
* Besök utan remiss. Patienter kan gå direkt till sjukgymnasten och få upp till tre behandlingar utan remiss. Av elva som utnyttjat denna möjlighet klarade sig sju med denna behandling och gjorde aldrig något läkarbesök.
* Influensavaccinering. Sjuksköterskorna skötte höstens influensavaccination under eget ansvar. När det gick som snabbast klarade de en vaccination i minuten (fyra sjuksköterskor delade på jobbet). Några få av de drygt 600 patienterna skickades in till läkaren. På detta sparades fem eftermiddagar eller tid motsvarande 25 läkarbesök.
* Den totala väntelistegenomgången som alla läkare har gjort (se ovan) följs nu upp med en genomgång minst en gång i månaden. Nu tar den inte flera timmar utan klaras av på mindre än en timme.

OK att misslyckas
Den här listan innehåller bara några av alla lyckade försök till förändringar som genomförts. Men det finns också en lista över misslyckade försök. Ett exempel är ett förkylningsprogram, där sjuksköterskorna efter mönster av halsprogrammet skulle sortera ut patienter som inte behövde träffa läkaren. Det har lagts ner.

– Det är det som är vitsen med det här arbetssättet. Vill någon prova en ny idé går det bra. Fungerar det så går man vidare, fungerar det inte så lägger man ner projektet, säger avdelningsföreståndaren Åsa Jakobsson.

Det finns inga krav på stora organisatoriska förändringar, inga krav på att alla måste bli överens om det nya arbetssättet. Varje litet team (till exempel läkare-sjuksköterska) tar själv ansvar för såväl idé som genomförande.

– Vi har äntligen hittat en metod som bygger på vad folk vill, och inte är en organisationsmodell som påbjuds uppifrån (och som alltid misslyckats), summerar vårdcentralschefen Kristina Norgren.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida