Information om hjärtsvikt kan ge färre akutinläggningar

Den hjärtsviktspatient som har god kunskap om sin sjukdom vet vilka åtgärder hon ska vidta vid en försämring. Hon söker hjälp på ett tidigt stadium, innan ett besök på akutmottagningen blir nödvändigt.

Många patienter med hjärtsvikt vet väldigt lite om sin sjukdom och de symtom som är vanliga, trots att de varit inlagda på sjukhus för behandling.

Jag arbetar sedan två år tillbaka som sjuksköterska på en medicinmottagning där vi också har en hjärtsviktsmottagning. Dagligen möter jag hjärtsviktspatienter. En stor del av min arbetstid ägnar jag åt att informera patienter och anhöriga om symtom och orsaker till hjärtsvikt. Jag berättar om undersökningar, mediciner och vad som sker vid en försämring.
Jag tar också upp hur viktig egenvården är, med viktkontroll, rätt mat och dryck, fysisk aktivitet, och berättar vart patienten ska vända sig vid försämring. Patienterna får en informationsbroschyr med sig hem.

När patienter med hjärtsvikt kommer till mottagningen vet de inte vart de ska vända sig om de har frågor eller blir sämre. Många uppsöker sjukhusakuten när svikten förvärras. Med utgångspunkt från detta faktum ställde jag mig frågan om information och uppföljning på en sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning kunde leda till minskade akutinläggningar.

Jag hittade inte något publicerat svenskt material som visade om det fanns någon skillnad mellan patienter som följts upp via sviktmottagning och de som inte gjort det. Jag tyckte därför att det skulle vara intressant att studera om det fanns någon sådan skillnad.

Jag började min studie med att söka efter svenska artiklar om hjärtsviktsmottagningar. Sedan intervjuade jag nio patienter som följts upp på vår hjärtsviktsmottagning efter att de varit inlagda på grund av hjärtsvikt och matchade dem med patienter i en kontrollgrupp. Dessa patienter hade också vårdats för hjärtsvikt men hade inte fått någon uppföljning på sviktmottagningen.

De patienter som hade flest inläggningar före besöket på sviktmottagningen valdes ut till studiegruppen. Patienter till kontrollgruppen valde jag ut från datalistor från sjukhusets datacentral. Det var patienter som hade vårdats för hjärtsvikt under tiden januari 1995 till september 1996. Jag beställde journaler på de patienter som hade minst två inläggningar.

Patienterna skulle ha en diagnostiserad hjärtsvikt verifierad via UKG (ultraljudsundersökning av hjärtat) eller röntgen. De skulle dessutom medicinera med diuretika och ACE-hämmare om det inte fanns särskild kontraindikation för det. Patienterna skulle också ha haft minst en akutinläggning på grund av hjärtsvikt de senaste två åren.

Jag fick flera bortfall beroende på att patienterna inte medicinerade med ACE-hämmare. Cirka 20 patienter i kontrollgruppen klarade inklusionskriterierna, merparten var kvinnor. Männen var svårare att få fram.

Eftersom det inte fanns så många kvinnor som varit på sviktmottagningen efter inläggning fick två kvinnor med enbart en akutinläggning delta. Tio patienter valdes sedan ut i kontrollgruppen som skulle matcha mottagningsgruppen så mycket som möjligt, främst i ålder och NYHA-klass. När patienterna var utsedda inleddes intervjuerna.

Intervjuerna genomfördes under våren 1997. En man i mottagningsgruppen tackade nej till att medverka på grund av annan sjukdom. Därför intervjuades inte heller den femte mannen i kontrollgruppen. Grupperna kom därför vardera att bestå av fem kvinnor och fyra män. De flesta intervjuerna gjordes hemma hos patienterna, några gjordes också på mottagningen. Alla fick svara på samma frågor enligt fastställda intervjuformulär. Patienterna i kontrollgruppen fick i samband med intervjun information om hjärtsvikt.

Medelåldern i mottagningsgruppen var 80 år och 81 i kontrollgruppen.

Alla patienter hade ett förstorat hjärta enligt den röntgenbild som tagits i samband med inläggningen. De flesta hade ett normalt kreatininvärde. Ingen var rökare. Alla medicinerade med diuretika och ACE-hämmare, med undantag för en man i kontrollgruppen där ACE-hämmare var kontraindicerad.

De flesta var i NYHA-klass 2-3. Två patienter var i NYHA-klass 4. Båda dessa var kvinnor, en i vardera gruppen. Som tidigare studier visat var även här NYHA-klassen dåligt relaterad till vänsterkammarfunktionen (2).

Orsakerna till hjärtsvikten var övervägande ischemi men även hypertoni, kardiomyopati, klaffel och förmaksflimmer fanns med.
Jag redovisar antalet akutinläggningar åren 1995–96. Om patienterna tidigare eller senare vårdats på sjukhus på grund av hjärtsvikt tas detta inte med. En av kvinnorna i kontrollgruppen har vårdats 18 gånger på dessa två år vilket gör att siffrorna blir höga i den gruppen (tabell I).

Antalet vårdtillfällen efter besök på sviktmottagningen minskade betydligt. Av kvinnorna var endast en patient inlagd på grund av hjärtsvikt efter det. Två av männen har varit inlagda efter besök på sviktmottagningen, båda var sin gång.

Alla patienter fick svara på om de visste vad hjärtsvikt var. Grupperna skiljde sig inte så mycket. Endast sex personer kunde svara att det var hjärtats pumpförmåga som var nedsatt. Två män i mottagningsgruppen och två i kontrollgruppen visste vad hjärtsvikt var. Bland kvinnorna hade två patienter i mottagningsgruppen den kunskapen, men ingen i kontrollgruppen. Fem personer trodde att hjärtsvikt var att hjärtat slår oregelbundet, tre av dessa tillhörde mottagningsgruppen och två kontrollgruppen.

Patienterna fick berätta om varför de var sjuka. 13 visste inte alls varför de fått hjärtsvikt. Här syntes större skillnader mellan grupperna. Ingen av männen i kontrollgruppen visste varför de var sjuka, medan en man i mottagningsgruppen visste orsaken. Bland kvinnorna visste tre i mottagningsgruppen
orsaken till att de blivit sjuka, medan endast en kvinna i kontrollgruppen visste varför hon fått hjärtsvikt.

Alla fick svara på varför de åkt till akuten. Patienterna i mottagningsgruppen hade då inte varit på sviktmottagningen. Alla 18 åkte till akuten för att de hade haft svårt att andas. De flesta patienter hade känt detta några dagar eller upp till flera veckor innan de sökte akuten.

Alla patienterna i mottagningsgruppen hade fått information om hjärtsvikt på sviktmottagningen.

Av patienterna i kontrollgruppen hade fem patienter, en man och fyra kvinnor, inte fått någon information alls. En man hade fått ”fysiologisk information” men inget om egenvård. Två män hade fått lite information av sin distriktsläkare, bland annat om viktkontroll. Av kvinnorna hade en fått lite information på sin medicinavdelning.

Av patienterna i mottagningsgruppen tyckte åtta att informationen varit till hjälp. De kände igen symtomen på försämring tidigt och visste vart de skulle vända sig vid försämring. Sex patienter trodde också att den nya kunskapen om hjärtsvikt hade gjort att de inte behövde uppsöka akuten. En kvinna tyckte inte att informationen var så bra.

De vanligaste symtomen vid hjärtsvikt är andfåddhet, benödem och trötthet. I stort sett alla patienter kände igen dessa symtom. Mottagningsgruppen var bättre på att uppge något av dessa tre sviktsymtom än kontrollgruppen.
De tre huvudsymtomen fick 19 svar i mottagningsgruppen respektive 14 svar i kontrollgruppen. Vissa patienter har nämnt två eller flera av dessa symtom. Två kvinnor i kontrollgruppen kunde inte uppge några av huvudsymtomen och satte inte alls dessa i samband med hjärtsvikten.

På frågan om vikten har någon betydelse svarade åtta av patienterna i mottagningsgruppen ja, med motiveringen att om vätska samlas i kroppen ökar vikten. I kontrollgruppen visste bara tre patienter att det är så, medan sex patienter inte visste att vikten hade någon betydelse.

Alla patienter i mottagningsgruppen vägde sig. Två patienter varje dag. Två gjorde det mer än en gång per vecka. En patient en gång per vecka. Fyra patienter en till två gånger per månad. I kontrollgruppen vägde sig en patient mer än en gång per vecka. Två vägde sig en gång per vecka. En patient en till två gånger per månad. En vägde sig ibland, men inte regelbundet. Fyra patienter vägde sig inte alls.

Av männen i mottagningsgruppen vände sig två till sviktmottagningen, en till distriktssköterskan och en patient till distriktsläkaren vid försämring. Alla kvinnor i mottagningsgruppen vände sig till sviktmottagningen. En vände sig dock till akuten om försämringen ledde till andfåddhet för ”då fanns det inte mycket annat att göra”.

De patienter som vände sig till sviktmottagningen kände sig trygga. De kände igen personalen och tyckte att det fungerade bra. De hade etablerat en bra kontakt.

Två av männen i kontrollgruppen vände sig till akuten. De två andra vände sig antingen till distriktsläkaren eller till akuten. Att de åkte dit motiverade de med: ”Det finns inget annat”. ”De har sagt att jag ska vända mig till akuten och det är skönt”. ”På sjukhuset får jag specialbehandling. Personalen är kompetent och husläkaren skickar mig ändå till akuten”. ”Jag får snabb hjälp”.

Skulle de vilja ha det på något annat sätt?  Männen i kontrollgruppen svarade:

”Lasarettet är bättre än vårdcentralen för de är mer vana”. ”Det är bra som det är. Det är skönt att få komma in och få mat”. Två män ville få kontakt med sviktmottagningen. Den ene av dem ville också få komma direkt till medicinavdelningen vid försämring och slippa vänta på akuten.

Kvinnorna i kontrollgruppen vände sig i första hand till distriktssköterskan. Tre kvinnor vände sig dit på grund av att hon fanns i närheten. En av de tre påpekade att om hon blev akut dålig åkte hon till sjukhuset. En sa att det var skönt att vara hemma och kunna få hjälp av distriktssköterskan med sprutor till exempel. Två vände sig direkt till akuten med motiveringen att det inte fanns något annat att göra. De som vände sig till distriktssköterskan tyckte att detta fungerade ganska bra. Distriktssköterskan kunde vid behov kontakta doktorn. En kvinna ville vända sig direkt till avdelningen där hon varit inlagd många gånger. En annan kvinna såg helst att hon hade en person att vända sig till vid försämring.

Man kan inte med detta antal patienter säkert påstå att patienterna i mottagningsgruppen haft färre sjukhusinläggningar efter sjuksköterskebesöket, även om man ser en minskning efter besök på sviktmottagningen. Men enbart en bättre medicinsk behandling leder inte till minskade inläggningar (3). Det kan vara tillfälligheter som spelar in men på vissa punkter finns dock stora skillnader mellan grupperna.

Jag tror att det är mycket viktigt att dessa patienter ”fångas upp” tidigt. Inte bara att rätt medicinsk behandling sätts in utan även att patienten får information om vad hon själv kan göra. Hon behöver lära sig att känna igen sina symtom och veta vart hon ska vända sig i ett tidigt skede av försämring.

Många gånger söker patienterna akuten för att de inte vet vart de ska vända sig och ibland kanske också för att det är smidigt. Alla patienter uppgav att det var andfåddheten som varit orsak till att de sökt akuten. Ofta hade detta varat några dagar innan de åkt in akut. Genom noggrann viktkontroll och iakttagande av sviktsymtom skulle säkert många av dessa inläggningar kunna förhindras. Givetvis måste patienten kunna söka akuten om symtomen kommer mer akut.

Som det ser ut i dag på de stora medicinavdelningarna har personalen vare sig möjligheter eller resurser att ge hjärtsviktspatienterna den information de behöver. En önskan vore att alla hjärtsviktspatienter kunde få information en till två veckor efter utskrivning. Den första informationen borde ges på sviktmottagningen men sedan skulle patienten kunna följas upp i primärvården.

Vi som arbetar på medicinkliniken borde kanske bjuda in distriktssköterskorna till en utbildningsdag där vi pratar om vårt arbete. Om distriktssköterskorna är insatta i hjärtsviktsproblematiken kan de hjälpa patienterna på ett bra sätt. När de känner sig osäkra kan de kontakta sviktmottagningen. Har patienten en bra kontakt med distriktsläkaren kan fortsatt uppföljning ske där. Även här borde ett ökat samarbete inledas.

Socialstyrelsen rekommenderar i sin rapport om hjärtsvikt från 1994 ”en ökad utbildning av vårdpersonal och en riktad information till patienter och anhöriga. Detta torde kunna leda till ett minskat insjuknande och förbättrad prognos samt ett ökat välbefinnande”.

Studien har visat att de patienter som följs upp på den sjuksköterskebaserade mottagningen jämfört med kontrollgruppen har en bättre kunskap om sin sjukdom, i större utsträckning utför egenvård, vet vilka åtgärder som ska vidtas vid försämring och är mindre benägna att söka akutmottagning direkt vid försämring av svikten. Den sjuksköterskebaserade mottagningen medverkar därför till att minska frekvensen av besök på akutmottagningen, med allt vad det innebär både för patient och verksamhet.

Referenser:
1.Socialstyrelsen, SOS-rapport 1994:3. Hjärtsvikt. Gotab, Stockholm,1994.
2. Anonymous. Rekommendationer från ett
expertmöte. Behandling av akut och kronisk hjärtsvikt. Läkartidningen; 92:46: 3948-3952.
3. Rich, M.W. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. The new England Journal of Medicine 1995; nov:2.