Injicerade utan ordination

Sjuksköterska gav smärtstillande och lugnande utan ordination till döende patienter.

8 maj 2000

Den 89-åriga kvinnan bodde i kommunens särskilda boende. En lördagkväll var hon orolig och smärtpåverkad trots suppositorier Alvedon var fjärde timme. Personalen ringde då till distriktssköterskan. Hon tog med sig två ampuller Morfin från vårdcentralen och begav sig till servicehuset. Kvinnan var då okontaktbar, perifert marmorerad och moribund.

Distriktssköterskan drog upp Morfin i två injektionssprutor (0,5 ml), gav vårdtagaren den ena och låste in den andra i 89-åringens medicinskåp. Hon uppmanade personalen att ringa om kvinnan blev sämre.

Strax efter ett på natten ringde personalen och berättade att kvinnan just tog sina sista andetag. Distriktsköterskan åkte till servicehuset, konstaterade att 89-åringen dött, och tog morfinet i medicinskåpet med sig tillbaka  till vårdcentralen.

Kvällen efter kontaktades distrikssköterskan av personalen på ett gruppboende om en 82-årig dement vårdtagare med generell kärlsjukdom som hade andningssvårigheter och var i det närmaste moribund.

Distriktssköterskan hade träffat mannen dagen innan och då upptäckt att han hade lunginflammation och kontaktat jouren för att få ordination på Cefamox till mannen.
Nu förstod hon att mannen var dåligt syresatt. Hon gjorde flera misslyckade försök att nå tjänstgörande bakjour, och åkte därefter till boendet där hon kontrollerade mannens saturation och gav syrgas 1,5l/min. 82-åringen blev inte bättre. Distriktssköterskan försökte åter nå läkaren, utan framgång.

Efter tre timmar ringde läkaren och distriktssköterskan informerade henne om patienten. Syrgasen sänktes till 1 l/min.

Drygt en timme senare kontaktade personalen åter distriktssköterskan eftersom mannen var mycket orolig och febrig. Distriktssköterskan åkte till honom och konstaterade att han behövde något mot oron. Mannen hade en vidbehovsordination på Stesolid 5 mg. Eftersom klysmana är svåra att tömma och distriktssköterskan ville försäkra sig om att läkemedlet kom honom till godo gav hon 10 mg. Han fick också två S Alvedon 500 mg.

Distriktssköterskan väntade vid mannens säng för att se effekten av läkemedlen. När han efter en timme fortfarande var lika orolig åkte hon till vårdcentralen och hämtade en ampull Morfin 10 mg/ml.

82-åringen fick 0,5 ml, blev lugnare utan tecken på att morfinet var andningsdeprimerande. Distriktssköterskan, som hela tiden övervakat patienten vid sängen, beslöt sig för att ge mannen ytterligare 0,5 ml Morfin och stannade hos honom en halvtimme till, tillsammans med nattvaket.

När hon efter helgarbetet återkom till vårdcentralen och skulle dokumentera utförda behandlingar fick distriktssköterskan klart för sig att hon handlat fel. Hon hade tidigare arbetat vid kommunens sjukhem där en generell ordination gällt för att kunna ge injektioner av Morfin till moribunda patienter med smärta och oro. Samma sjuksköterskor arbetar i de olika boendena och distriktssköterskan trodde att samma förhållanden gällde vid kommunens alla boenden.

De två händelserna rapporterades till Socialstyrelsen enligt »Lex Maria« som i sin tur anmälde sjuksköterskan till ansvarsnämnden.

Ansvarsnämnden konstaterar att distriktssköterskan trodde att den generella ordinationen gällde alla kommunens boenden, och utgår ifrån att hon i annat fall hade kontaktat läkaren, vilket sannolikt hade resulterat i samma behandling.
Nämnden accepterar också hennes motiveringar till den dubbla dosen Stesolid Klysma. Det är vanligt att en del rinner ut då medlet ges via analöppningen och den stela förpackningen gör också att det är svårt att trycka ut allt innehåll, skriver nämnden.

Eftersom distriktssköterskan uppenbarligen haft patienternas bästa för ögonen, hennes åtgärder inte var medicinskt fel och knappast riskerade patientsäkerheten, så bör hon inte ha någon disciplinpåföljd, anser nämnden och lämnar anmälan utan åtgärd. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 597/99:b6).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida