Kan vi lita på omvårdnadsepikrisen?
Innehållet i patienters omvårdnadsepikriser är otillräckligt i många fall. Det visar distriktssköterskan Tyra E O Graafs studie. Omvårdnadsepikrisen ska sammanfatta sjuksköterskans journalföring. Men om dokumentationen är bristfällig riskerar omvårdnadsepikrisen att bli ett hastverk där snabbt formulerade, subjektiva intryck presenteras.
När en sjuksköterska får en omvårdnadsepikris i sin hand blir hon glad, oberoende av vilken vårdnivå hon jobbar på. Jag har mött glädjereaktionen i en studie där jag undersökt innehållet i och förståelsen av omvårdnadsepikriser. Detta positiva mottagande vill jag lyfta fram när vi diskuterar omvårdnadsepikrisens tillförlitlighet.
Jag följde och analyserade omvårdnadsdokumentationen för tolv patienter vid ett medelstort sjukhus i Sverige hösten 1996. Syftet var att följa informationsflödet i hela vårdkedjan. Med start hos sjuksköterskan på ortopedkliniken, via omvårdnadsepikrisen, till mottagande distriktssköterska eller sjuksköterska på rehabiliteringsklinik. Sedan jämförde jag vad de utskrivande sjuksköterskorna, enligt intervjuer och prioriteringslistor, önskade sända och vad de faktiskt sände.
Eftersom ortopedsjuksköterskorna uttryckte att informationsbehovet var olika till öppenvård och till rehabilitering bearbetades varje mottagargrupp för sig. Motsvarade ortopedsjuksköterskornas bedömning de mottagande sjuksköterskornas behov av information, frågade jag mig. Uppfattade distriktssköterskor och rehabiliteringssjuksköterskor omvårdnadsepikrisen på det sätt som ortopedsjuksköterskorna avsett? Dessa frågor besvarades genom intervjuer och prioriteringslistor.
Enligt SOSFS 1996:32 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering är omvårdnadsepikrisen en utvärdering och en sammanfattning av den vård som givits. Epikrisen ska också vara bärare av information när patienten byter vårdnivå.
Om omvårdnadsepikrisen ska sammanfatta sjuksköterskans journalföring måste det finnas något att sammanfatta. Sjuksköterskans journalföring är alltså grunden för omvårdnadsepikrisen.
I diagrammet på sidan 48 presenteras de uppgifter som fanns med i de tolv undersökta patienternas omvårdnadsdokumentation på ortopedkliniken.
Innehållet i diagrammet är utgångspunkt för mitt resonemang. De patientjournaler som ingick i min studie saknade uppgifter om omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål, eventuell revidering av vårdplan, samt måluppfyllelse. Dessutom saknades i flera av dem viktiga uppgifter som omvårdnadsstatus och planerade vårdåtgärder. Sådana brister i sjuksköterskans journalföring gör det svårt, för att inte säga omöjligt, att sammanfatta och utvärdera omvårdnaden. Om man inte formulerat ett mål är det omöjligt att säga om det har uppfyllts.
När sjuksköterskan har ett antal patienter som ska skrivas ut från vårdenheten och omvårdnadsepikriser ska sammanställas blir det ofta stressigt. Saknas det då en väl genomförd omvårdnadsdokumentation som man kan sammanfatta i omvårdnadsepikrisen, blir det rena hasarden vad som kommer med. Flera av patienterna har man kanske inte träffat tidigare. En sköterska uttryckte det så här: »Om man jobbar på kvällen innan och är här dagen efter, så kan man få med en hel del i omvårdnadsepikrisen, tycker jag.«
Under sådana omständigheter, och i avsaknad av en väl förd omvårdnadsdokumentation över vårdtillfället, undrar jag över innehållet i omvårdnadsepikrisen och hur väl den knyter samman olika vårdnivåer. Det är nödvändigt att reflektera över vad som skrivs och ska skrivas för att dokumentera omvårdnaden i patientjournalen och för att formulera omvårdnadsepikrisen, för att de ska fylla sin respektive funktion. Annars kan de rent av ge felaktiga förutsättningar för den enskilde patientens fortsatta omvårdnad. Det finns risk för att bemötandet blir felaktigt, eller att omvårdnaden uteblir, om informationen är otydlig. En missbedömning av behoven eller otillräckligt stöd i den nya situationen på nästa vårdnivå kan bli följden.
Omvårdnadsepikrisen ska sammanfatta vad den omvårdnad man gett resulterat i. Den ska också förmedla en bedömning av kvarstående omvårdnadsbehov och eventuellt planerade åtgärder till nästa vårdnivå. Om epikrisen skrivs utan en väl förd omvårdnadsdokumentation som bas kan den inte förmedla det den är avsedd att förmedla. Epikrisen blir ett hastverk, där man formulerat snabba, subjektiva intryck som kan tolkas som kvalificerade objektiva omdömen. I mina resultat framkom att även andra vårdgivares »tyckande« kan ingå.
Omvårdnadsepikriserna uppfattades mycket positivt av de sjuksköterskor som tog emot dem. De som sände epikriser upplevde att de fick god respons.
Alla de tolv mottagande sjuksköterskorna sa i början av intervjun att omvårdnadsepikrisen var en verkligt bra grund att stå på för patientens fortsatta omvårdnad. Längre fram under intervjuerna framkom dock att det saknades en hel del. Samtliga sjuksköterskor hade träffat på felaktiga omvårdnadsepikriser. Felen uppdagades senare på mottagande vårdnivå. Ändå var det ingen av de mottagande sjuksköterskorna som nämnde att de rutinmässigt gjorde en ny egen bedömning av patienten vid ankomsten till den nya vårdnivån. Sjuksköterskorna ansåg nämligen att hade hon fått en omvårdnadsepikris så var det »den nya sanningen«. Omvårdnadsepikrisen övervärderades eftersom sjuksköterskorna blev så glada när de överhuvudtaget fick en.
Enligt min erfarenhet upplever många sjuksköterskor att det är svårt att dokumentera något som har med den framtida vården att göra. Dokumentation om planerade omvårdnadsåtgärder fanns bara i två av tolv omvårdnadsjournaler. Dessa åtgärder var i ena fallet »att pröva kryckkäppar« och i det andra »att ordna en gördel samt skriva remiss«.
I verkligheten fanns naturligtvis betydligt mera planerat. Men eftersom detta inte var dokumenterat blev det svårt att följa den enskilda patientens framsteg.
Ett arbete med standardiserade vårdplaner skulle underlätta genom att korta tiden för dokumentation. En sådan standardiserad vårdplan skulle exempelvis kunna visa vilka åtgärder som är adekvata vid en höftledsplastik. Självklart kan och bör en sådan standardiserad omvårdnadsplan anpassas till den enskilda patientens förutsättningar, andra sjukdomar, funktionsnedsättningar, livssituation med mera. Med en sådan anpassning blir dokumentation och planering tydlig. Risken för att någon viktig del av rehabiliteringen förbises minskar. Sådana vårdplaner skapar säkerhet i sjuksköterskans journalföring och ger förutsättningar för patientens aktiva deltagande.
De sjuksköterskor som tog emot patienter inom rehabilitering och öppenvård uttryckte i intervjuer att de saknade information om patientens livssituation före vårdtillfället. De anamnestiska uppgifterna livsstil och hälsohistoria var högt prioriterade av mottagande men inte av sändande sjuksköterskor. Dokumentation under sökordet livsstil kanske inte är en förstahandsuppgift för en akutklinik. Men det är viktigt att dokumentera sådana uppgifter om livsstil som kan tänkas påverka läkningen, rehabiliteringsmål eller skapa oro hos patienten. Vid en fingerfraktur till exempel har troligtvis guldsmeden, som jobbar mycket med finmotorik, en annan oro för rehabiliteringresultatet än busschauffören. I grunden är det en fråga om helhetssyn på patienten.
De sjuksköterskor som tog emot patienterna upplevde en osäkerhet om till vilken rehabiliteringsnivå omvårdnaden syftade. För att kunna ge patienten ett fullgott stöd behövs god kännedom om hur patientens vardagsliv var före vårdtillfället. Om vi ska kunna sätta patienten i centrum måste vi vara medvetna om att hon eller han är en person med ett liv både före och efter vårdepisoden. Viktiga frågor blir då: Vem är den här människan? Vilket liv lever hon? Vad är viktigt för henne?, Vad kan vi bidra med för hennes hälsa och välbefinnande?
I patientjournallagen (sfs 1985:562) och i Socialstyrelsens allmänna råd (sosfs 1993:17) står patienten i centrum. I de patientjournaler som ligger till grund för de omvårdnadsepikriser som ingår i studien fanns brister när man jämför med kraven i lagtexten. I intervjuer kom det exempelvis fram att risk för tryckskador inte identifierats eller dokumenterats i fall där man konstaterade att patienterna ibland hade röda hälar.
Omvårdnadsarbete ska befrämja hälsa och förebygga ohälsa. Det förutsätter att riskfaktorer identifieras (sosfs 1993:17). Om en individuell omvårdnadsplan hade upprättats och reviderats hade det blivit tydligt vilka risker som uppmärksammats och vilka åtgärder som vidtagits för att förebygga ohälsa.
Sjuksköterskan ska göra ett ankomststatus när patienten kommer till avdelningen. Vid utskrivningen ska sjuksköterskan göra ett utskrivningsstatus enligt samma modell. Om ett utskrivningsstatus görs blir det naturligt att samtala med patienten och gå igenom den vård som givits vid vårdtillfället. Det blir då naturligt att göra observationer och sammanfatta kvarstående omvårdnadsbehov tillsammans med patienten.
Sjuksköterskor är en grupp välutbildade och erfarna yrkesmänniskor. Det visade sig under intervjuerna med ortopedsjuksköterskor att de ansåg att en väl genomförd omvårdnadsdokumentation, väl fungerande rutiner och formulerade mål, där patienten finns i centrum, har stor betydelse för en bra omvårdnad. Men de omvårdnadsjournaler och omvårdnadsepikriser som ingick i studien återspeglade inte denna medvetenhet. Det tror jag är en vanlig situation. Ehrenberg och medarbetare (1996) har fått liknande resultat. De anger som en tänkbar förklaring att sjuksköterskorna är ovana att uttrycka sina åtgärder i dokumentation. Troligen ett resultat av den osjälvständiga ställning som sjuksköterskor av tradition haft när det gäller omvårdnad och patientansvar.
Ortopedsjuksköterskorna nämnde också i intervjuerna att brister i rutinerna gjorde att det var svårt att hålla ihop planeringen av den enskilda patientens omvårdnad. I ortopedklinikens organisation var det inte tillräckligt tydligt vem som hade ansvaret för dokumentationen av omvårdnaden av patienten. I omvårdnadsjournaler var det mycket »här och nu«-dokumentation. Planering och framförhållning saknades som regel. Om ingen ansvarar för planeringen av omvårdnaden riskerar tids- och effektivitetspress leda till att ingen tar ett övergripande ansvar.
Ortopedsjuksköterskorna gjorde medvetet en hård gallring av informationen till distriktssköterskor. Synen på patientens omvårdnadsbehov inom öppenvården varierade starkt mellan distriktssköterskor och ortopedsjuksköterskor. Ortopedsjuksköterskornas syn på patienten i öppenvården var att det bara var »sut ut« kvar att åtgärda.
Distriktssköterskorna hade ett större informationsbehov. De fick hjälpa patienten med smärtlindring och lösa problem som dök upp i vardagslivet, som en följd av operationen. Distriktssköterskorna fick många frågor från patienterna som de upplevde att de inte hade kompetens att svara på. Några exempel var: Hur länge ska jag gå med kryckkäpparna? När får jag börja arbeta igen? Hur mycket får jag belasta? Hur länge och varför ska jag ha stödstrumporna på mig?
Denna typ av information skulle till viss del kunna finnas med i en omvårdnadsepikris. Hemmiljön ställer andra krav när det gäller omvårdnad. Vi måste försäkra patienten och de anhöriga att de får det stöd och den hjälp som de behöver. Det är ett samhällsansvar.
Ett resultat av min studie är att mottagande sjuksköterskor läser in information som inte finns utskriven i patientens epikris. Därför är det är viktigt att vara tydlig och konkret i den information som sänds till nästa vårdnivå. Risken är uppenbar att patienten kan hamna i kläm om informationen är felformulerad så att den feltolkas. Både sändande och mottagande sjuksköterskor var vana vid vips-modellens sökord (Ehrenberg, A. m fl. 1996) i dokumentationen. När det ändå finns brister i informationsförståelsen är det tydligt att sjuksköterskorna inte varit konsekventa i bruket av modellen.
Vårdtid, typ av operation och återbesök fanns med i alla de tolv omvårdnadsepikriser jag studerade. Operationerna kunde vara mycket detaljrikt beskrivna med uppgifter om både skruvar och plattor som hade använts för att återställa patientens rörlighet. I samma omvårdnadsepikris kunde det sedan saknas uppgifter om hur patienten klarade sin adl.
En intervjuad sköterska sa: »När man ber att hemhjälpen ska möta patienten när han kommer hem så tänker jag: Hur ska patienten ta sig från taxin till dörren?« En annan sköterska sa att »små detaljer som hjälper patienten i vardagliga situationer tror jag inte kommer med i omvårdnadsepikrisen«.
Ortopedsjuksköterskorna präglas fortfarande av läkarnas sätt att skriva epikriser. Redan för tio år sedan konstaterades att utskrivningsprocessen var lågt prioriterad hos sjuksköterskor i slutenvården (Waters, 1987). Utskrivningsprocessen är lågt prioriterad också i dag, visar min studie.
Bristande rutiner leder ofta till tidsbrist. Det är en allmänmänsklig erfarenhet. Omvårdnad är inget undantag. Goda rutiner kan skapa tidsutrymme och förutsättningar för egenreflektion, diskussion och fortsatt utveckling. Detta arbetar nu ortopedkliniken vidare med. Många kliniker har ännu inte kommit så långt.
Referenser:
Ehnfors M, Ehrenberg A & Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken, FoU 48. Vårdförbundet. Stockholm. 1998.
Ehrenberg A, Ehnfors M & Thorell-Ekstrand I. Nursing documentation in patient records: experience
of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing 1996; 24:853-867.
Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS) 1996:32. Socialstyrelsens allmänna råd. Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Socialstyrelsen, Stockholm.
Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS) 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd. Om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen, Stockholm.
Svensk författningssamling (SFS) 1985:562. Patientjournallagen.
Waters K. Discharge planning: an exploratory study
of the process of discharge planning on geriatric wards. Journal of Advanced Nursing 1987; 12:71-83.