Kollade inte upphällda vätskor

Arbetsuppgiften var inte delegerad så sjuksköterskan får en påföljd för att undersköterskan blandade ihop två vätskor inför en operation.

6 september 2004

En 72-årig man skulle opereras för grå starr. Operationssjuksköterskan dukade upp operationsbordet enligt klinikens rutiner och plockade fram vätskor för tvättning och sköljning: Klorhexidinsprit i en 1 000 ml-flaska och Klorhexidinlösning i en 250 ml-flaska, båda ordentligt märkta.

Medan sjuksköterskan sterilklädd plockade upp instrument hällde undersköterskan upp vätskor i behållare. Sjuksköterskan tvättade patienten runt ögat med vätska från behållaren med Klorhexidinsprit. Innan operationen startade tog operatören en tvättsudd vätska från behållaren med Klorhexidinlösning och sköljde mannens öga.

Under operationen svullnade hornhinnan upp. Man konstaterade att mannen troligen fått en allergisk reaktion. När samma sak hände med nästa patient gick sjuksköterskan och undersköterskan var för sig igenom sina rutiner. Undersköterskan upptäckte då att hon hade förväxlat tvätt- och sköljvätskorna.

Efter två dagar underrättades patienten om det inträffade. Spriten åstadkom en kemisk skada i ögats bindehinna och hornhinna. Skadan läkte på någon vecka.

Patienten anmälde operatören och sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Han behandlades på ögonkliniken sex gånger efter operationen och var fyra månader senare äntligen på bättringsvägen.

Ansvarsnämnden konstaterar i sin bedömning att undersköterskan inte hade delegation på att hälla upp de två vätskorna i behållare. Arbetsuppgiften var därför en »handräckning« och det var operationssjuksköterskan som hade ansvar för att den utfördes korrekt. Hon borde ha kontrollerat flaskorna och läst på etiketterna och får en erinran för att hon inte gjorde det.

Operatören deltog inte i operationsförberedelserna och hade därför inget ansvar för det inträffade.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 214/04:a2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida